Polenergia S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Dec 19, 2025

Formularz pełnomocnictwa (akcjonariusz niebędący osobą fizyczną) na Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie Polenergia S.A. zwołane na dzień 15 stycznia 2026 roku

Ja / My niżej podpisany(-a) / podpisani:
imię i nazwisko
stanowisko
imię i nazwisko
stanowisko
działający jako osoba upoważniona/osoby upoważnione do reprezentowania akcjonariusza: nazwa
adres
organ rejestrowy
oznaczenie i numer rejestru
zwanego dalej "Akcjonariuszem", uprawnionego z akcji zwykłych na okaziciela Polenergia S.A. oświadczam / oświadczamy, że upoważniam / upoważniamy
Pana / Panią: imię i nazwisko
adres zameldowania
dowód osobisty/paszport o numerze

zwanego/zwaną dalej "Pełnomocnikiem" do reprezentowania Akcjonariusza na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Polenergia S.A., zwołanym na dzień 15 stycznia 2026 roku w Warszawie. Niniejsze pełnomocnictwo obejmuje umocowanie do dokonania w imieniu Akcjonariusza wszelkich

czynności związanych z udziałem w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu, w tym umocowanie do wykonywania prawa głosu ze wszystkich wymienionych wyżej akcji Polenergia S.A. [wg uznania Pełnomocnika/zgodnie z załączoną instrukcją]1 .

W imieniu Akcjonariusza:
miejsce i data
podpis
miejsce i data
podpis

Załączniki:

• 1. Kopia odpisu z właściwego rejestru, w którym wpisany jest Akcjonariusz lub kopia innego dokumentu potwierdzającego prawo osób podpisujących pełnomocnictwo do reprezentowania Akcjonariusza,
• 1. Instrukcja głosowania2

.

¹ Niepotrzebne skreślić

² Niepotrzebne skreślić