Polenergia S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2023

Feb 28, 2023

			Formularz pełnomocnictwa (akcjonariusz będący osobą fizyczną) na Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie Polenergia S.A. zwołane na dzień 3 kwietnia 2023 roku
Ja niżej podpisany:
imię i nazwisko
adres zameldowania
		legitymujący się dowodem osobistym/paszportem o numerze
działając	jako	akcjonariusz	Polenerqia	S.A.,	będący	uprawniony	Z
		akcji zwykłych na okaziciela Polenergia S.A. oświadczam, że upoważniam:
Panią/Pana:
imię i nazwisko
adres zameldowania
		dowód osobisty/paszport o numerze
		zwaną/zwanego dalej "Pełnomocnikiem" do reprezentowanie mnie na Nadzwyczajnym Walnym 7 romadzeniu Polenernia SA zwołanym na dzień 3 kwietnia 2023 roku. Niniejsze nekomocnichw

madzeniu Polenergia S.A., zwołanym na dzień 3 kwietnia 2023 roku. Niniejsze pełnomocnictwo La obejmuje umocowanie do dokonania w moim imieniu wszelkich czynności z udziałem w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu, w tym umocowanie do wykonywania prawa głosu ze wszystkich wymienionych wyżej akcji Polenergia S.A. [wg. uznania Pełnomocnika/zgodnie z załączoną instrukcją]1.

miejsce i data

podpis

Załącznik:

1. Instrukcja głosowania2.

¹ Niepotrzebne skreślić

² Niepotrzebne skreślić