Polenergia S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2023

Apr 11, 2023

Formularz pełnomocnictwa (akcjonariusz będący osobą fizyczną) na Zwyczajne Walne Zgromadzenie Polenergia S.A. zwołane na dzień 8 maja 2023 roku

Ja niżej podpisany:

imię i nazwisko

adres zameldowania

legitymujący się dowodem osobistym/paszportem o numerze

działając jako akcjonariusz Polenergia S.A., będący uprawniony z _ akcji zwykłych na okaziciela Polenergia S.A. oświadczam, że upoważniam:

Panią/Pana:

imię i nazwisko

adres zameldowania

dowód osobisty/paszport o numerze

zwaną/zwanego dalej "Pełnomocnikiem" do reprezentowanie mnie na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Polenergia S.A., zwołanym na dzień 8 maja 2023 roku.

Niniejsze pełnomocnictwo obejmuje umocowanie do dokonania w moim imieniu wszelkich czynności związanych z udziałem w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu, w tym umocowanie do wykonywania prawa głosu ze wszystkich wymienionych wyżej akcji Polenergia S.A. [wg. uznania Pełnomocnika/zgodnie z załączoną instrukcją]¹.

miejsce i data

podpis

Załącznik:

1. Instrukcja głosowania².

¹ Niepotrzebne skreślić

² Niepotrzebne skreślić