Polenergia S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2021

May 22, 2021

Pełnomocnictwo na Zwyczajne Walne Zgromadzenie Polenergia S.A. zwołane na dzień 18 czerwca 2021 roku

Ja niżej podpisany:
imię i nazwisko
adres zameldowania
		legitymujący się dowodem osobistym/paszportem o numerze
działając	jako	akcjonariusz	Polenergia	S.A., akcji zwykłych	posiadający na okaziciela
		Polenergia S.A. oświadczam, że upoważniam:
Panią/Pana:
imię i nazwisko
adres zameldowania
		dowód osobisty/paszport o numerze

zwaną/zwanego dalej "Pełnomocnikiem" do reprezentowanie mnie na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Polenergia S.A., zwołanym na dzień 18 czerwca 2021 roku. Niniejsze pełnomocnictwo obejmuje umocowanie do dokonania w moim imieniu wszelkich czynności związanych z udziałem w Walnym Zgromadzeniu, w tym umocowanie do wykonywania prawa głosu ze wszystkich wymienionych wyżej akcji

...........................................................................................................................................

Polenergia S.A. [wg. uznania Pełnomocnika/zgodnie z załączoną instrukcją]¹ .

miejsce i data
podpis

Załączniki:

1. Instrukcja głosowania² .

¹ Niepotrzebne skreślić

² Niepotrzebne skreślić