Polenergia S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2019

Mar 13, 2019

Pełnomocnictwo na Zwyczajne Walne Zgromadzenie Polenergia S.A. zwołane na dzień 17 kwietnia 2019 roku

Ja niżej podpisany: imię i nazwisko ................................................................................................ adres zameldowania ................................................................................................ legitymujący się dowodem osobistym/paszportem o numerze ................................................................................................ działając jako akcjonariusz Polenergia S.A., posiadający ...................................................... akcji zwykłych na okaziciela Polenergia S.A. oświadczam, że upoważniam: Panią/Pana: imię i nazwisko ................................................................................................ adres zameldowania ................................................................................................ dowód osobisty/paszport o numerze

zwaną/zwanego dalej "Pełnomocnikiem" do reprezentowanie mnie na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Polenergia S.A., zwołanym na dzień 17 kwietnia 2019 roku. Niniejsze pełnomocnictwo obejmuje umocowanie do dokonania w moim imieniu wszelkich czynności związanych z udziałem w Walnym Zgromadzeniu, w tym umocowanie

................................................................................................

do wykonywania prawa głosu ze wszystkich wymienionych wyżej akcji Polenergia S.A. [wg. uznania Pełnomocnika/zgodnie z załączoną instrukcją]¹ .

miejsce i data .......................................................

podpis .......................................................

Załączniki:

1. Instrukcja głosowania² .

¹ Niepotrzebne skreślić

² Niepotrzebne skreślić