PCC Exol S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Mar 23, 2018

Wzór

dotyczy akcjonariuszy będących osobami fizycznymi

…………………………………………… (miejscowość, data)

Pełnomocnictwo

Ja …………………………………………………………………………………..…………………, (imię i nazwisko akcjonariusza, adres zamieszkania) posiadający(-a) PESEL ….…….…………….……….. legitymujący(-a) się dowodem tożsamości ……………………………………………………………..……..……………………… niniejszym (numer, data wydania, organ wydający) udzielam ………………………………………………………………………………………………., (gdy pełnomocnikiem jest osoba fizyczna: imię i nazwisko, adres zamieszkania; gdy pełnomocnikiem jest osoba prawna: firma (nazwa), siedziba, adres, nr KRS lub innego rejestru, imiona i nazwiska osób działających w imieniu pełnomocnika) legitymującej/emu się dokumentem tożsamości*…………….………………..………………………., (seria i numer, data wydania, organ wydający) pełnomocnictwa do reprezentowania mojej osoby poprzez uczestniczenie oraz wykonywanie prawa głosu z ..………………….……..…………… posiadanych przeze mnie akcji PCC EXOL SA na (ilość i rodzaj akcji) Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Akcjonariuszy PCC EXOL S.A. z siedzibą w Brzegu Dolnym zwołanym na dzień 20 kwietnia 2018 r.

……………………………………………………………… (podpis akcjonariusza)

* dotyczy wyłącznie pełnomocników będących osobami fizycznymi

Wzór

dotyczy akcjonariuszy nie będących osobami fizycznymi

…………………………………………… (miejscowość, data)

Pełnomocnictwo

Działając w imieniu …………………………………………………………………………………
(nazwa akcjonariusza, jego siedziba, nr KRS lub innego rejestru)
niniejszym udzielam/y ……………………………………………………….…………………………., (gdy pełnomocnikiem jest osoba fizyczna: imię i nazwisko, adres zamieszkania; gdy pełnomocnikiem jest osoba prawna: firma (nazwa), siedziba, adres, nr KRS lub innego rejestru, imiona i nazwiska osób działających w imieniu pełnomocnika)
legitymującej/emu się dokumentem tożsamości* ……………………………………………………, (seria i numer, data wydania, organ wydający)
pełnomocnictwa do reprezentowania …………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………. (nazwa akcjonariusza, jego siedziba, nr KRS lub innego rejestru)
poprzez uczestniczenie oraz wykonywanie prawa głosu z …………………………. (ilość i rodzaj akcji)
posiadanych przez …………………………………………………………………………… akcji
(nazwa akcjonariusza) PCC EXOL S.A. na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Akcjonariuszy PCC EXOL S.A. z siedzibą
w Brzegu Dolnym zwołanym na dzień 20 kwietnia 2018 r.

……………………………….………………………………………………..…………………… (imię i nazwisko, adres zamieszkania, PESEL, numer dokumentu, data wydania i wskazanie organu wydającego dokument oraz podpis/y osób uprawnionych do reprezentacji akcjonariusza)

* dotyczy wyłącznie pełnomocników będących osobami fizycznymi