PCC Exol S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • May 16, 2017

Wzór

dotyczy akcjonariuszy będących osobami fizycznymi

…………………………………………… (miejscowość, data)

Pełnomocnictwo

Ja …………………………………………………………………………………..…………………, (imię i nazwisko akcjonariusza, adres zamieszkania) posiadający(-a) PESEL ….…….…………….……….. legitymujący(-a) się dowodem tożsamości ……………………………………………………………..……..……………………… niniejszym (numer, data wydania, organ wydający) udzielam ………………………………………………………………………………………………., (gdy pełnomocnikiem jest osoba fizyczna: imię i nazwisko, adres zamieszkania; gdy pełnomocnikiem jest osoba prawna: firmę (nazwę), siedziba, adres, nr KRS lub innego rejestru, imię i nazwiska osób działających w imieniu pełnomocnika) legitymującej/emu się dokumentem tożsamości*…………….………………..………………………., (seria i numer, data wydania, organ wydający) pełnomocnictwa do reprezentowania mojej osoby poprzez uczestniczenie oraz wykonywanie prawa głosu z ..………………….……..…………… posiadanych przeze mnie akcji PCC EXOL SA na (ilość i rodzaj akcji) Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Akcjonariuszy PCC EXOL S.A. z siedzibą w Brzegu Dolnym zwołanym na dzień 13 czerwca 2017 r.

………………………………………………………………

(podpis akcjonariusza)

* dotyczy wyłącznie pełnomocników będących osobami fizycznymi

Wzór

dotyczy akcjonariuszy nie będących osobami fizycznymi

…………………………………………… (miejscowość, data)

Pełnomocnictwo

			(nazwa akcjonariusza, jego siedziba, nr KRS lub innego rejestru)				Działając w imieniu …………………………………………………………………………………
		(gdy	pełnomocnikiem jest rejestru, imię i nazwiska osób działających w imieniu pełnomocnika)	osoba	fizyczna:	imię	niniejszym udzielam/y ……………………………………………………….…………………………., i nazwisko, adres zamieszkania; gdy pełnomocnikiem jest osoba prawna: firmę (nazwę), siedziba, adres, nr KRS lub innego
			legitymującej/emu się dokumentem tożsamości*				……………………………………………………,
	(seria i numer, data wydania, organ wydający)
pełnomocnictwa		do reprezentowania					………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………….
			(nazwa akcjonariusza, jego siedziba, nr KRS lub innego rejestru)
poprzez	uczestniczenie	oraz	wykonywanie	prawa	głosu	z	…………………………. (ilość i rodzaj akcji)
posiadanych przez							…………………………………………………………………………… akcji
				(nazwa akcjonariusza)
PCC EXOL	S.A.	na Zwyczajnym Walnym					Zgromadzeniu Akcjonariuszy PCC EXOL S.A. z siedzibą
w Brzegu Dolnym			zwołanym na dzień 13 czerwca	2017 r.

……………………………….………………………………………………..…………………… (imię i nazwisko, adres zamieszkania, PESEL, numer dokumentu, datę wydania i wskazanie organu wydającego dokument oraz podpis/y osób uprawnionych do reprezentacji akcjonariusza)

* dotyczy wyłącznie pełnomocników będących osobami fizycznymi