AI assistant
PBG S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2016
Dec 20, 2016
5751_rns_2016-12-20_17d9ed34-d14a-42df-9347-60ddd68206f8.pdf
Proxy Solicitation & Information Statement
Open in viewerOpens in your device viewer
FORMULARZ PEŁNOMOCNICTWA
| Akcjonariusz |
|---|
| Imię i nazwisko/firma (nazwa): …………………………………………………………………… |
| Nr i seria dowodu osobistego/paszportu lub nr KRS/Nr Rejestru: |
| ………………………………………………………………………………………………………… |
| Nazwa organu wydającego dokument tożsamości/organu rejestrowego: |
| …………………………………………………………………………………………………………… |
| Nr PESEL/NIP: ………………………………………………………………………………………… |
| Adres zamieszkania/adres siedziby: ……………………………………………………………… |
| Numer telefonu: ……………………………………………………………………………………… |
| Adres e-mail: ………………………………………………………………………………………… |
| Liczba reprezentowanych akcji PBG S.A.: …………………………………… - zgodnie z imiennym zaświadczeniem o prawie uczestnictwa w Walnym Zgromadzeniu wystawionym przez: |
| …………………………………………………………………………………………………………… |
| niniejszym ustanawia pełnomocnikiem Panią/Pana: |
| Imię i nazwisko: ………………………………………………………………………………………. |
| Nr i seria dowodu osobistego/paszportu Pełnomocnika: |
| …………………………………………………………………………………………………………… |
| Nazwa organu wydającego dokument tożsamości: |
| …………………………………………………………………………………………………………… |
| Nr PESEL Pełnomocnika: ……………………………………………………………………………. |
| Adres zamieszkania: ………………………………………………………………………………… |
Numer telefonu: ………………………………………………………………………………………
Adres e-mail: ………………………………………………………………………………………….l
do reprezentowania Akcjonariusza na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki PBG S.A. zwołanym na dzień 16 stycznia 2017 roku. Pełnomocnictwo niniejsze upoważnia do uczestniczenia w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu (w tym zabierania głosu) oraz do wykonywania prawa głosu z ……………………. (wpisać liczbę akcji) PBG S.A. według uznania pełnomocnika.
Czy Pełnomocnik ma prawo udzielania dalszych pełnomocnictw? TAK …. NIE ….
miejscowość, data
…………………………………………………………………………………………….
Podpis Akcjonariusza/ osoby bądź osób reprezentujących Akcjonariusza
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
FORMULARZ PEŁNOMOCNICTWA
| Akcjonariusz |
|---|
| Imię i nazwisko/firma (nazwa): …………………………………………………………………… |
| Nr i seria dowodu osobistego/paszportu lub nr KRS/Nr Rejestru: |
| ………………………………………………………………………………………………………… |
| Nazwa organu wydającego dokument tożsamości/organu rejestrowego: |
| …………………………………………………………………………………………………………… |
| Nr PESEL/NIP: ………………………………………………………………………………………… |
| Adres zamieszkania/adres siedziby: ……………………………………………………………… |
| Numer telefonu: ……………………………………………………………………………………… |
| Adres e-mail: ………………………………………………………………………………………… |
| Liczba reprezentowanych akcji PBG S.A.: …………………………………… - zgodnie z imiennym zaświadczeniem o prawie uczestnictwa w Walnym Zgromadzeniu |
| wystawionym przez: |
| …………………………………………………………………………………………………………… |
| niniejszym ustanawia pełnomocnikiem: |
| Firma Pełnomocnika: ……………………………………………………………………………… |
| Nr KRS (Nr Rejestru): |
| ……………………………………… |
| Nazwa organu rejestrowego: |
| …………………………………………………………………………………………………………… |
| NIP: ………………………………………………………………… |
| Adres siedziby: ……………………………………………………………………………………… |
Numer telefonu: ………………………………………………………………………………………
Adres e-mail: ………………………………………………………………………………………….
do reprezentowania Akcjonariusza na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki PBG S.A. zwołanym na dzień 16 stycznia 2017 roku. Pełnomocnictwo niniejsze upoważnia do uczestniczenia w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu (w tym zabierania głosu) oraz do wykonywania prawa głosu z ……………………. (wpisać liczbę akcji) PBG S.A. według uznania pełnomocnika.
Czy Pełnomocnik ma prawo udzielania dalszych pełnomocnictw? TAK …. NIE ….
miejscowość, data
…………………………………………………………………………………………….
Podpis Akcjonariusza/ osoby bądź osób reprezentujących Akcjonariusza
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..