Outdoorzy Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • Mar 31, 2017

……………………………… (miejscowość i data)

PEŁNOMOCNICTWO udzielane przez osoby fizyczne do uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Outdoorzy SA z siedzibą w Bielsku-Białej zwołanym na dzień 28 kwietnia 2017 r.

Ja niżej podpisany/a …………………………………. (imię i nazwisko), posiadający/a PESEL……….……………………….,
legitymujący/a	się	dowodem	osobistym	nr	………………,	wydanym	przez
, zamieszkały/a……………………………………… (adres) adres e-mail nr telefonu …………………………………
oświadczam, że jestem Akcjonariuszem spółki Outdoorzy SA z siedzibą w Bielsku-Białej, uprawnionym z ………………… (słownie: ………….………………………………………………………………………………) akcji zwykłych na okaziciela
i niniejszym upoważniam:
Pana/Panią …………………………………………………… (imię i nazwisko),
posiadającego/ą PESEL…………………………
					legitymującego/ą się ……… (wskazać rodzaj i numer dokumentu
tożsamości)
nr telefonu ,
adres email
albo
…………………………………………… (firma podmiotu)
z siedzibą w ………………….……………, ul. ……………………………………………,

z siedzibą w ………………….……………, ul. ……………………………………………,
	wpisanego do pod numerem
nr telefonu ,
adres email ,
reprezentowaną przez: …………………………………………,
posiadającego/ą PESEL: …………………………………………,
	legitymującego/ą się ……… (wskazać rodzaj i numer dokumentu
tożsamości),

do reprezentowania mnie w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki Outdoorzy SA z siedzibą w Bielsku-Białej zwołanym na dzień 28 kwietnia 2017 r., a w szczególności do udziału i do głosowania w moim imieniu z ……………..….......... (słownie: ……………………………..………) akcji / ze wszystkich akcji*, zgodnie z instrukcjami Akcjonariusza / według uznania pełnomocnika*.

Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania …………………………….……………… (imię i nazwisko Akcjonariusza) w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

……………………………………………………..

(imię i nazwisko Akcjonariusza)

* niepotrzebne skreślić