Orange Polska S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Aug 24, 2022

imię i nazwisko /firma adres nr ewidencyjny PESEL 00000000000 / KRS 0000000000

miejscowość, dnia _____________ 2022 roku

P E Ł N O M O C N I C T W O

[Niniejszym ustanawiam/ firma…………………………..] z siedzibą w [miejscowość…………….], wpisana do Rejestru Przedsiębiorców przez Sąd Rejonowy __________, ___ Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS __________ ustanawia __________ __________, nr ewidencyjny PESEL ___________, [moim] pełnomocnikiem [firma…………….] do udziału w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu, zwołanym na dzień 22 września 2022 roku, GEO-TERM POLSKA S.A. w restrukturyzacji z siedzibą w Oświęcimiu, ul. Chemików 1, 32-600 Oświęcim, wpisanej do Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla Krakowa - Śródmieścia w Krakowie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS: 0000426336, oraz do wykonywania na tymże Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu prawa głosu z należących do [mnie / firma] ___.___.___ akcji tejże spółki.

Pełnomocnik jest zwolniony z obowiązku zwrotu dokumentu pełnomocnictwa.

_______________ imię i nazwisko

Formularz pozwalający na wykonywanie prawa głosu przez pełnomocnika (formularz nie zastępuje dokumentu pełnomocnictwa)

I. INFORMACJE OGÓLNE

Niniejszy formularz został przygotowany zgodnie z postanowieniami art. 4023 § 1 pkt 5 i § 3 k.s.h. w celu umożliwienia wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki pod firmą: GEO-TERM POLSKA S.A. w restrukturyzacji z siedzibą w Oświęcimiu (dalej zwanej "Spółką") zwołanym na dzień 22 września 2022 roku.

Stosowanie niniejszego formularza nie jest obowiązkiem akcjonariusza i nie stanowi warunku oddania głosu przez pełnomocnika. Niniejszym formularz nie zastępuje dokumentu pełnomocnictwa.

II. DANE MOCODAWCY(AKCJONARIUSZA)

Imię i nazwisko/firma: …………………………………………………………………………………………
Adres: ………………………………………………………………………………………………………………….
Numer i seria dowodu osobistego/paszportu/numer KRS: ……………………………………
PESEL: ……………………………………………………………………………………………………………….
NIP: ……………………………………………………………………………………………………………….……

III. DANE PEŁNOMOCNIKA

Imię i nazwisko/firma: ………………………………………………………………………………………
Adres: ……………………………………………………………………………………………………………….
Numer i seria dowodu osobistego/paszportu/numer KRS: …………………………………
PESEL: ……………………………………………………………………………………………………….…….
NIP: …………………………………………………………………………………………………………………

IV. INSTRUKCJA DLA PEŁNOMOCNIKA

Zamieszczone poniżej tabele umożliwiające wskazanie instrukcji dla pełnomocnika odwołują się do projektów uchwał umieszczonych w punkcie V poniżej. Zarząd Spółki zwraca uwagę, że projekty te mogą różnić się od projektów uchwał poddanych pod głosowanie bezpośrednio na Zwyczajnym

Walnym Zgromadzeniu Spółki i zaleca poinstruowanie pełnomocnika o sposobie postępowania w takim przypadku.

Mocodawca wydaje instrukcję poprzez wstawienie znaku "X" w odpowiedniej rubryce. W przypadku chęci udzielenia innych lub dalszych instrukcji Mocodawca powinien wypełnić rubrykę "Dalsze/inne instrukcje" określając w niej sposób wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika.

W przypadku, gdy Mocodawca podejmie decyzję o głosowaniu odmiennie z posiadanych akcji proszony jest o wskazanie w odpowiedniej rubryce liczby akcji, z których pełnomocnik ma głosować "za", "przeciw" lub ma "wstrzymać się od głosu". W braku wskazania liczby akcji uznaje się, że pełnomocnik upoważniony jest do głosowania we wskazany sposób z wszystkich akcji posiadanych przez akcjonariusza.

V. PROJEKTY UCHWAŁ UMIESZCZONE W PORZĄDKU OBRAD ZWYCZAJNEGO WALNEGO ZGROMADZENIA

Treść projektów uchwał, do których odnoszą się poniższe punkty porządku obrad została umieszczona w osobnym dokumencie.

Punkt 2 porządku obrad – Podjęcie uchwały w sprawie wyboru Przewodniczącego Zwyczaj nego Walnego Zgromadzenia
Za □	Przeciw □	Wstrzymuję się □	Według uznania □
	□ Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
Punkt 3 porządku obrad – Podjęcie uchwały w sprawie przyjęcia porządku obrad Zwyczajne go Walnego Zgromadzenia

□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
			Liczba akcji:____
Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
Punkt 4 porządku obrad –		Podjęcie uchwały w sprawie rozpatrzenia i zatwierdzenia spra
wozdania Rady Nadzorczej	z działalności za rok 2021
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
Punkt 5 porządku obrad	– Podjęcie uchwały w sprawie		rozpatrzenia i zatwierdzenia spra
wozdania Zarządu z działalności Geo-Term		Polska S.A. w restrukturyzacji w roku 2021
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
			Liczba akcji:____
Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____

Punkt 6 porządku obrad – Podjęcie uchwały w sprawie rozpatrzenia i zatwierdzenia sprawozdania finansowego Geo-Term Polska S.A. w restrukturyzacji za okres od 1 stycznia 2021 roku do 31 grudnia 2021 roku

□ Za	□ Przeciw □ Zgłoszenie sprzeciwu	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania pełnomocnika
Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
Punkt 7 porządku obrad -		Podjęcie uchwały w sprawie pokrycia straty za rok	2021
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	Zgłoszenie sprzeciwu □		pełnomocnika
Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
Punkt 8 porządku obrad -		Podjęcie uchwały w sprawie udzielenia absolutorium członkowi

□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
Punkt 8 porządku obrad - Podjęcie uchwały w sprawie udzielenia absolutorium członkowi Rady Nadzorczej Spółki z wykonywania obowiązków w 2021 roku (Pani Marcie Matula)
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____
Dalsze/inne instrukcje: □
Punkt 8 porządku obrad - Podjęcie uchwały w sprawie udzielenia absolutorium członkowi Rady Nadzorczej Spółki z wykonywania obowiązków w 2021 roku (Panu Dariuszowi Sulima)
Za □	Przeciw □	Wstrzymuję się □	Według uznania □
	□ Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____

Punkt 8 porządku obrad - Podjęcie uchwały w sprawie udzielenia absolutorium członkowi Rady Nadzorczej Spółki z wykonywania obowiązków w 2021 roku (Panu Arturowi Mendyk)

□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____

□ Dalsze/inne instrukcje:

Punkt 8 porządku obrad - Podjęcie uchwały w sprawie udzielenia absolutorium członkowi Rady Nadzorczej Spółki z wykonywania obowiązków w 2021 roku (Pani Agnieszce Nawrot)

□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____

□ Dalsze/inne instrukcje:

Punkt 8 porządku obrad - Podjęcie uchwały w sprawie udzielenia absolutorium członkowi Rady Nadzorczej Spółki z wykonywania obowiązków w 2021 roku (Panu Piotrowi Kita)

□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	Zgłoszenie sprzeciwu □		pełnomocnika

Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
Punkt 9 porządku obrad -		Podjęcie uchwały w sprawie udzielenia absolutorium członkowi
Zarządu Spółki	z wykonywania obowiązków w roku 2021	(Panu Bogdanowi Dubaj)
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
Punkt 9 porządku obrad - Podjęcie uchwały w sprawie udzielenia absolutorium członkowi Zarządu Spółki z wykonywania obowiązków w roku 2021 (Panu Tomaszowi Matula)
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
			pełnomocnika
	□ Zgłoszenie sprzeciwu		Liczba akcji:____
Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____

Punkt 10 porządku obrad - Podjęcie uchwały w sprawie powołania członka Rady Nadzorczej Spółki (Pana Piotra Kita)

□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____

□ Dalsze/inne instrukcje:

Punkt 10 porządku obrad - Podjęcie uchwały w sprawie powołania członka Rady Nadzorczej Spółki (Pani Ofki Piechniczek)

□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____

□ Dalsze/inne instrukcje:

Punkt 10 porządku obrad - Podjęcie uchwały w sprawie powołania członka Rady Nadzorczej Spółki (Pana Sebastiana Larysz)

□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____
□	Dalsze/inne instrukcje:
Punkt 10 porządku obrad - Podjęcie uchwały w sprawie powołania członka Rady Nadzorczej Spółki (Pana Sebastiana Lechkun)
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
Punkt 10 porządku obrad -
Podjęcie uchwały w sprawie powołania członka Rady Nadzorczej Spółki (Pana Macieja Fersztorowskiego)
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____

Punkt 11 porządku obrad - Podjęcie uchwały w sprawie dalszego istnienia Geo-Term Polska S.A. w restrukturyzacji

□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje: