One More Level Spolka Akcyjna — Proxy Solicitation & Information Statement 2019

Jun 1, 2019

Wzór

………..……….…………… (miejscowość i data)

Pełnomocnictwo udzielane przez osoby fizyczne do uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Akcjonariuszy ONE MORE LEVEL S.A. z siedzibą w Krakowie zwołanym na dzień 28 czerwca 2019 roku

Ja niżej podpisany/a ……………………………………. (imię i nazwisko), posiadający/a PESEL ……………………….., legitymujący/a się dowodem osobistym nr …………………………, wydanym przez ………………………………….., jestem Akcjonariuszem ONE MORE LEVEL S.A. z siedzibą w Krakowie, uprawnionym z ………………… (słownie: ………………………………………….……..…) akcji zwykłych na okaziciela ONE MORE LEVEL S.A. z siedzibą w Krakowie,

i niniejszym upoważniam:

Pana/Panią ………………………………………………… (imię i nazwisko), posiadającego/ą PESEL ……….……..……, legitymującego/ą się ………......................................... (wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości), nr telefonu ………………………......................................, adres e-mail ........................................................... albo …………….……………………………………… (firma podmiotu) z siedzibą w …………………, adres ………………… ..…………………........................................................................... pod numerem .............................., e-mail ........................................... do reprezentowania mnie na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Akcjonariuszy ONE MORE LEVEL S.A. z siedzibą w Krakowie zwołanym na dzień 28 czerwca 2019 r. w Krakowie, a w szczególności do udziału i do głosowania w moim imieniu z ………………......... (słownie: ……………………………………..……………) akcji / ze wszystkich akcji* zgodnie z instrukcją dotyczącą wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika / według uznania pełnomocnika*.

Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania ……………………………… ………………………….(imię i nazwisko Akcjonariusza) na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Akcjonariuszy w obradach Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy ONE MORE LEVEL S.A. z siedzibą w Krakowie.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

………………………………………………. (imię i nazwisko Akcjonariusza)

* niepotrzebne skreślić