Nwai Dom Maklerski Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • Mar 28, 2024

FORMULARZ DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA ZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU AKCJONARIUSZY NWAI DOM MAKLERSKI S.A. Z SIEDZIBĄ W WARSZAWIE ZWOŁANYM NA DZIEŃ 24 KWIETNIA 2024 ROKU

DANE AKCJONARIUSZA:

Imię i nazwisko/Nazwa …………………………….
Nr i seria dowodu tożsamości/Nr KRS ……………………….………………………………………………………………………
PESEL /NIP ……
Adres
oświadczam(y), że …………………………………………………………
(imię i nazwisko/firma akcjonariusza)

("Akcjonariusz") jako uprawniony do udziału w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Akcjonariuszy NWAI Dom Maklerski S.A. posiadam(y) uprawnienie do wykonywania prawa głosu z:

…………………………………………. (słownie: …………………………………………………………………………….……….)
akcji zwykłych na okaziciela ("Akcje")
NWAI Dom Maklerski S.A. z siedzibą w Warszawie ("Spółka") i niniejszym upoważniam(y):
Pana/Panią …………………………………………………………………………………, legitymującego/legitymującą się*
paszportem/ dowodem tożsamości ……………………………………………………….…………….………………………….,
PESEL ……………………………………., zamieszkałym/zamieszkałą* …………………………………………………………….
albo
………………………………………………………………………………… z siedzibą w ………………………………………………… (nazwa podmiotu)
adres ……………………………………………………………………………………………………………………….…………………….…,
KRS …………….…………….………………………………, NIP …………………………………………………………………………….

do reprezentowania Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Akcjonariuszy Spółki, zwołanym na dzień 24 kwietnia 2024 r., godzina 11:00, odbywającym się w siedzibie Spółki przy ul. Nowy Świat 64 w Warszawie oraz wykonywania wszystkich uprawnień przysługujących z Akcji, a w szczególności do udziału, składania wniosków na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu, do podpisania listy obecności oraz wykonywania prawa głosu z posiadanych Akcji zgodnie z instrukcją co do sposobu głosowania/według uznania pełnomocnika*.

Mając wiedzę o konsekwencjach wynikających ze składania fałszywych oświadczeń potwierdzam/potwierdzamy*, że ww. informacje są prawdziwe i zgodne z aktualnym stanem faktycznym.

........................................................................

(miejscowość, data i podpis Akcjonariusza)

_____________ * niepotrzebne skreślić.