FORMULARZ

POZWALAJĄCY NA WYKONYWANIE PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA

I OBJAŚNIENIA

Niniejszy formularz przygotowany został stosownie do postanowień art. 402³Kodeksu spółek handlowych w celu umożliwienia oddania głosu przez pełnomocnika na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu NOTORIA SERWIS S.A. z siedzibą w Warszawie zwołanym na dzień 22 czerwca 2018 roku.

Stosowanie niniejszego formularza nie jest obowiązkiem akcjonariusza i nie stanowi warunku oddania głosu przez pełnomocnika.

Niniejszy formularz nie zastępuje pełnomocnictwa udzielonego pełnomocnikowi przez mocodawcę.

II DANE MOCODAWCY – UDZIELAJĄCEGO PEŁNOMOCNICTWA

(dla osób fizycznych)

Imię:
Nazwisko:
Adres zamieszkania:
PESEL:

(dla osób prawnych i jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej)

Firma/nazwa:
Nr właściwego rejestru (np. KRS):
Adres siedziby:
Imiona i nazwiska osób, które udzieliły pełnomocnictwa:

III DANE PEŁNOMOCNIKA

Imię:
Nazwisko:
Adres zamieszkania:
PESEL:
Pełnomocnictwo z dnia:

IV INSTRUKCJA DLA PEŁNOMOCNIKA

Zamieszczone poniżej tabele umożliwiające zamieszczenie instrukcji dla pełnomocnika odwołują się do projektów uchwał znajdujących się w cz. V formularza.

Mocodawca wydaje instrukcję poprzez wstawienie "X" w odpowiedniej rubryce. W przypadku chęci udzielenia innych lub dalszych instrukcji mocodawca powinien wypełnić rubrykę "Dalsze/inne instrukcje" określając w niej sposób wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika. Zaleca się umieszczenie w tej rubryce w szczególności oznaczenia osoby preferowanego kandydata w przypadku uchwały dotyczącej powołania osoby na określoną funkcję.

W przypadku, gdy mocodawca podejmie decyzję o głosowaniu odmiennie z posiadanych akcji akcjonariusz proszony jest o wskazanie w odpowiedniej rubryce liczby akcji, z których pełnomocnik ma głosować "za", "przeciw" lub "wstrzymać się" od głosu. W braku wskazania liczby akcji uznaje się, że pełnomocnik uprawniony jest do głosowania we wskazany sposób z wszystkich akcji posiadanych przez akcjonariusza.

Projekty uchwał, których podjęcie jest planowane w poszczególnych punktach porządku obrad, przytoczone są w całości w części V formularza. Zarząd Spółki zwraca uwagę, że projekty uchwał mogą różnić się od projektów uchwał poddanych pod głosowanie bezpośrednio na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu. W celu uniknięcia wątpliwości co do sposobu głosowania pełnomocnika w takim przypadku, Zarząd zaleca poinstruowanie pełnomocnika o sposobie postępowania w takim przypadku.

PUNKT 2 PORZĄDKU OBRAD - WYBÓR PRZEWODNICZĄCEGO ZWYCZAJNEGO WALNEGO ZGROMADZENIA
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się	 według uznania pełnomocnika
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
 Dalsze/inne instrukcje:
PUNKT 4 PORZĄDKU OBRAD – WYBÓR KOMISJI SKRUTACYJNEJ
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się	 według uznania pełnomocnika
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
 Dalsze/inne instrukcje:
PUNKT 5 PORZĄDKU OBRAD – PODJĘCIE UCHWAŁY W SPRAWIE STWIERDZENIA PRAWIDŁOWOŚCI ZWOŁANIA ZWYCZAJNEGO WALNEGO ZGROMADZENIA I JEGO ZDOLNOŚCI DO PODEJMOWANIA UCHWAŁ
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się	 według uznania pełnomocnika
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______

 Dalsze/inne instrukcje:
	PUNKT 6 PORZĄDKU OBRAD – PRZYJĘCIE PORZĄDKU OBRAD ZWYCZAJNEGO WALNEGO ZGROMADZENIA
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się	 według uznania pełnomocnika
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
 Dalsze/inne instrukcje:
ROK OBROTOWY 2017		PUNKT 10A PORZĄDKU OBRAD - PODJĘCIE UCHWAŁY W SPRAWIE ZATWIERDZENIA SPRAWOZDANIA ZARZĄDU Z DZIAŁALNOŚCI SPÓŁKI ZA
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się	 według uznania pełnomocnika
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
 Dalsze/inne instrukcje:
PUNKT 10B PORZĄDKU OBRAD - OBROTOWY 2017		PODJĘCIE UCHWAŁY W SPRAWIE ZATWIERDZENIA SPRAWOZDANIA FINANSOWEGO SPÓŁKI ZA ROK
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się	 według uznania pełnomocnika
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
 Dalsze/inne instrukcje:

PUNKT 10C PORZĄDKU OBRAD - PODJĘCIE UCHWAŁY W SPRAWIE PODZIAŁU ZYSKU ZA ROK OBROTOWY 2017
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się	 według uznania pełnomocnika
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
 Dalsze/inne instrukcje:
	ABSOLUTORIUM Z WYKONANIA PRZEZ NIEGO OBOWIĄZKÓW W ROKU OBROTOWYM 2017	PUNKT 10D PORZĄDKU OBRAD - PODJĘCIE UCHWAŁY W SPRAWIE UDZIELENIA PANU ARTUROWI SIERANT – CZŁONKOWI ZARZĄDU SPÓŁKI
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się	 według uznania pełnomocnika
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
 Dalsze/inne instrukcje:
PUNKT 10D PORZĄDKU OBRAD - PODJĘCIE UCHWAŁY W SPRAWIE UDZIELENIA PANI MAŁGORZECIE OPALIŃSKIEJ – CZŁONKOWI ZARZĄDU SPÓŁKI ABSOLUTORIUM Z WYKONANIA PRZEZ NIEGO OBOWIĄZKÓW W ROKU OBROTOWYM 2017
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się	 według uznania pełnomocnika
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
 Dalsze/inne instrukcje:

PUNKT 10E PORZĄDKU OBRAD – PODJĘCIE UCHWAŁY W SPRAWIE UDZIELENIA PANU GRZEGORZOWI DRÓŻDŻ – CZŁONKOWI RADY NADZORCZEJ ABSOLUTORIUM Z WYKONANIA PRZEZ NIEGO OBOWIĄZKÓW W ROKU OBROTOWYM 2017
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się	 według uznania pełnomocnika

	 Zgłoszenie sprzeciwu

Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______

 Dalsze/inne instrukcje:


		PUNKT 10E PORZĄDKU OBRAD – PODJĘCIE UCHWAŁY W SPRAWIE UDZIELENIA PANI JOANNIE BILLEWICZ-FOTOWICZ – CZŁONKOWI RADY NADZORCZEJ SPÓŁKI ABSOLUTORIUM Z WYKONANIA PRZEZ NIĄ OBOWIĄZKÓW W ROKU OBROTOWYM 2017
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się	 według uznania pełnomocnika
	 Zgłoszenie sprzeciwu


Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______


 Dalsze/inne instrukcje:


		PUNKT 10E PORZĄDKU OBRAD – PODJĘCIE UCHWAŁY W SPRAWIE UDZIELENIA PANU ARKADIUSZOWI GARBARCZYKOWI – CZŁONKOWI RADY NADZORCZEJ SPÓŁKI ABSOLUTORIUM Z WYKONANIA PRZEZ NIEGO OBOWIĄZKÓW W ROKU OBROTOWYM 2017
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się	 według uznania pełnomocnika

	 Zgłoszenie sprzeciwu

Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______


 Dalsze/inne instrukcje:


		PUNKT 10E PORZĄDKU OBRAD – PODJĘCIE UCHWAŁY W SPRAWIE UDZIELENIA PANU JANUSZOWI GRABSKIEMU – CZŁONKOWI RADY
NADZORCZEJ SPÓŁKI ABSOLUTORIUM Z WYKONANIA PRZEZ NIEGO OBOWIĄZKÓW W ROKU OBROTOWYM 2017

 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się	 według uznania pełnomocnika
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
 Dalsze/inne instrukcje:

	PUNKT 10E PORZĄDKU OBRAD – PODJĘCIE UCHWAŁY W SPRAWIE UDZIELENIA PANU MACIEJOWI SIERANT – CZŁONKOWI RADY NADZORCZEJ SPÓŁKI ABSOLUTORIUM Z WYKONANIA PRZEZ NIEGO OBOWIĄZKÓW W ROKU OBROTOWYM 2017
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się	 według uznania pełnomocnika
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
 Dalsze/inne instrukcje:

	PUNKT 10E PORZĄDKU OBRAD – PODJĘCIE UCHWAŁY W SPRAWIE UDZIELENIA PANI KATARZYNIE SIEŃKOWSKIEJ – CZŁONKOWI RADY NADZORCZEJ SPÓŁKI ABSOLUTORIUM Z WYKONANIA PRZEZ NIEGO OBOWIĄZKÓW W ROKU OBROTOWYM 2017
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się	 według uznania pełnomocnika
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
 Dalsze/inne instrukcje:

PUNKT 10E PORZĄDKU OBRAD – PODJĘCIE UCHWAŁY W SPRAWIE UDZIELENIA PANU KRYSTIANOWI KRUPSKIEMU – CZŁONKOWI RADY NADZORCZEJ SPÓŁKI ABSOLUTORIUM Z WYKONANIA PRZEZ NIĄ OBOWIĄZKÓW W ROKU OBROTOWYM 2017
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się	 według uznania pełnomocnika
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______

 Dalsze/inne instrukcje:
	PUNKT 10E PORZĄDKU OBRAD – PODJĘCIE UCHWAŁY W SPRAWIE UDZIELENIA PANU ZOFII WRÓBLEWSKIEJ – CZŁONKOWI RADY NADZORCZEJ SPÓŁKI ABSOLUTORIUM Z WYKONANIA PRZEZ NIĄ OBOWIĄZKÓW W ROKU OBROTOWYM 2017
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się	 według uznania pełnomocnika
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
 Dalsze/inne instrukcje:

	PUNKT 11 PORZĄDKU OBRAD – PODJĘCIE UCHWAŁY W SPRAWIE WYBORU CZŁONKÓW RADY NADZORCZEJ
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się	 według uznania pełnomocnika
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
 Dalsze/inne instrukcje

PUNKT 12 PORZĄDKU OBRAD – PODJĘCIE UCHWAŁY W SPRAWIE WYBORU PRZEWODNICZĄCEGO RADY NADZORCZEJ
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się	 według uznania pełnomocnika
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
 Dalsze/inne instrukcje:

PUNKT 13 PORZĄDKU OBRAD – PODJĘCIE UCHWAŁY W SPRAWIE PRZYJĘCIA PROGRAMU MOYWACYJNEGO DLA NIEKTÓRYCH CZŁONKÓW ZARZĄDU ORAZ KLUCZOWYCH PRACOWNIKÓW SPÓŁKI – projekt uchwały zgłoszony przez Zarząd Spółki
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się	 według uznania pełnomocnika
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
 Dalsze/inne instrukcje:

	PUNKT 13 PORZĄDKU OBRAD – PODJĘCIE UCHWAŁY W SPRAWIE PRZYJĘCIA PROGRAMU MOYWACYJNEGO DLA NIEKTÓRYCH CZŁONKÓW ZARZĄDU ORAZ KLUCZOWYCH PRACOWNIKÓW SPÓŁKI – projekt uchwały zgłoszony przez pana Wojciecha Kuryłka
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się	 według uznania pełnomocnika
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
 Dalsze/inne instrukcje:

V PODPISY

W imieniu mocodawcy:

______________________________ (podpis)

Miejscowość: ………………………………………..

Data: ……………………………………………………