New Tech Capital S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2021

Oct 11, 2021

miejscowość, data

_________________

Pełnomocnictwo

Niniejszym oświadczam, że ja	______			(imię i nazwisko)
legitymująca/y się dokumentem	tożsamości	(seria	i numer	dokumentu)
nr_________,	PESEL			_______
działając w imieniu własnym/ _______ (nazwa
osoby prawnej)	adres			zamieszkania/siedziby
__________			nr	telefonu
________ adres poczty	elektronicznej			______
niniejszym udzielam/y Pani/Panu ___________
(imię i nazwisko) legitymującemu/ej	się dokumentem		tożsamości	(seria i numer
dokumentu) nr	_______		adres	zamieszkania
_______				nr
telefon________	adres		poczty	elektronicznej
____ pełnomocnictwa do uczestniczenia oraz wykonywania prawa
głosu z posiadanych przeze mnie / przez __________
(nazwa osoby prawnej) ____ (liczba) akcji spółki New				Tech Venture S.A.
uprawniających do__ głosów na Zwyczajnym/Nadzwyczajnym				Walnym
Zgromadzeniu Spółki zwołanym na dzień_________.

(czytelny podpis)

__________________________

dla reprezentanta osoby prawnej dodatkowo pełniona funkcja