Nestmedic Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • Jun 1, 2023

WZÓR PEŁNOMOCNICTWA

(miejscowość, data)

_____________________

PEŁNOMOCNICTWO

Nazwa akcjonariusza / Imię i nazwisko akcjonariusza*:

Adres akcjonariusza:

Numer KRS / NIP / Inny numer rejestrowy akcjonariusza *:

Numer PESEL akcjonariusza*:

Adres e-mail kontaktowy:

Numer telefonu kontaktowego:

("Akcjonariusz")

Akcjonariusz udziela:

(dane pełnomocnika, w szczególności imię i nazwisko / nazwa, numer PESEL / inny numer identyfikujący / adres do doręczeń, numer dokumentu tożsamości)

____________________________________________________________________________________________________

pełnomocnictwa do reprezentowania Akcjonariusza poprzez uczestniczenie oraz wykonywanie prawa głosu z posiadanych przez Akcjonariusza __________________ (podać liczbę) akcji NESTMEDIC S.A. z siedzibą w Warszawie (KRS nr: 0000665017) na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Akcjonariuszy NESTMEDIC S.A. zwołanym na dzień 28 czerwca 2023 roku.

Akcjonariusz umocowuje pełnomocnika do samodzielnego działania oraz reprezentowania Akcjonariusza z prawem do wykonywania prawa głosu z posiadanych przez Akcjonariusza _______________ (podać liczbę) akcji zapisanych na rachunku _______________________________________ (podać numer rachunku, na którym zapisane są akcje) prowadzonym przez

_______________________________________ (wskazać podmiot prowadzący rachunek, na którym zapisane są akcje),

zgodnie z załączonym formularzem / według uznania pełnomocnika*.

Pełnomocnik ma prawo do dokonywania wszelkich innych czynności faktycznych i prawnych niezbędnych do wykonania

pełnomocnictwa.

Pełnomocnik jest umocowany do reprezentacji Akcjonariusza również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

Załącznikiem do pełnomocnictwa jest formularz głosowania przez pełnomocnika*

Pełnomocnictwo jest ważne do dnia _________________.

(podpis Akcjonariusza lub jego reprezentanta)

* niepotrzebne skreślić.

…………………………………………..