Nestmedic Spolka Akcyjna

Pre-Annual General Meeting Information • Oct 29, 2021

WNIOSEK O UMIESZCZENIE SPRAWY W PORZĄDKU OBRAD NADZWYCZAJNEGO WALNEGO ZGROMADZENIA SPÓŁKI NESTMEDIC S.A. Z SIEDZIBĄ W WARSZAWIE (DALEJ "SPÓŁKA") (DLA AKCJONARIUSZA BĘDĄCEGO OSOBĄ FIZYCZNĄ)

Ja niżej podpisany/a, Imię i nazwisko: Nr i seria dowodu osobistego: Nr PESEL: NIP: Adres zamieszkania Akcjonariusza: Ulica i numer lokalu: Kod pocztowy, miasto, kraj: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Adres e-mail:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Telefon kontaktowy_ będący/a akcjonariuszem Spółki, posiadający/a _______________________________________________________________________________________________________________________________ wniosek o umieszczenie w porządku obrad Nadzwyczajnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Spółki NESTMEDIC S.A. z siedzibą w Warszawie, które zostało zwołane na dzień 25 listopada 2021 roku na godz. 11.00 następującej sprawy: .............................................................................................................................................................................. oraz składam następujący projekt uchwały: �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

uzasadnienie wniosku:

…………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………

data, miejsce i podpis Akcjonariusza lub osoby/osób reprezentujących Akcjonariusza

__________________________________________________________________________

Do wniosku należy dołączyć kopie następujących dokumentów:

• a) świadectwa depozytowego lub zaświadczenia wydanego przez podmiot prowadzący rachunek papierów wartościowych, na którym zapisane są akcje Spółki posiadane przez akcjonariusza, potwierdzające, że jest on akcjonariuszem Spółki oraz fakt, że reprezentuje on co najmniej jedną dwudziestą kapitału zakładowego Spółki lub też na podstawie którego będzie można stwierdzić, iż łącznie z innymi akcjonariuszami składającymi ten sam wniosek reprezentuje on co najmniej jedną dwudziestą kapitału zakładowego Spółki,
• b) dowodu osobistego lub paszportu akcjonariusza,
• c) w przypadku zgłoszenia wniosku przez pełnomocnika dokumentu pełnomocnictwa podpisanego przez akcjonariusza, lub przez osoby uprawnione do reprezentowania akcjonariusza oraz dowodu osobistego, paszportu lub urzędowego dokumentu potwierdzającego tożsamość pełnomocnika.