NanoGroup S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2021

Dec 27, 2021

PEŁNOMOCNICTWO

NA WALNE ZGROMADZENIE NANOGROUP S.A.

W DNIU 26 STYCZNIA 2022 R.

Ja/My (niepotrzebne skreślić) niżej podpisany/podpisani (niepotrzebne skreślić), uprawniony / uprawnieni (niepotrzebne skreślić) do reprezentacji ____________________________________, z siedzibą w ________________, ul. ___________________, kod pocztowy: ___-____ _________, posiadającej numer w Krajowym Rejestrze Sądowym/Numer Identyfikacji Podatkowej (niepotrzebne skreślić): ______________ (dalej: Akcjonariusz), jako Akcjonariusz spółki działającej pod firmą NANOGROUP S.A. z siedzibą w Warszawie (02-532), przy ul. Rakowieckiej 36, wpisaną do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS 0000649960 o kapitale zakładowym w wysokości 16.747.883,00 zł, REGON 365989838, NIP 5213757847 (dalej: "Spółka"), posiadający __________ akcji na okaziciela Spółki serii ______, uprawniony do głosowania na Walnym Zgromadzeniu Spółki zwołanym na dzień 26 stycznia 2022 r. (dalej: "Walne Zgromadzenie"), niniejszym upoważniam pełnomocnika: ________________, zamieszkałego w __________, legitymującego się dowodem osobistym _________________/paszportem nr ________________ (niepotrzebne skreślić), posiadającego PESEL o numerze ________________, do uczestnictwa w Walnym Zgromadzeniu Spółki i wykonywaniu prawa głosu ze wszystkich/z __________ (niepotrzebne skreślić) akcji przysługujących Akcjonariuszowi w Spółce, z prawem udzielania dalszych pełnomocnictw / bez prawa do udzielania dalszych pełnomocnictw (niepotrzebne skreślić).

___________________, dnia _________________

podpis

___________________

podpis

__________________________