Mycodern Spolka Akcyjna

Share Issue/Capital Change • Oct 23, 2023

FORMULARZ ZAPISU NA AKCJE ZWYKŁE NA OKAZICIELA SERII E MYCODERN SPÓŁKA AKCYJNA Z SIEDZIBĄ W GDYNI

Niniejszy dokument stanowi zapis na akcje zwykłe na okaziciela Serii E wyemitowanych przez Mycodern S.A. z siedzibą w Gdańsku, o wartości nominalnej 0,10 zł (dziesięć groszy) każda (dalej: "Akcje Serii E"), przeznaczonymi do objęcia na warunkach określonych w opublikowanym ogłoszeniu o ofercie objęcia Akcji Serii E Mycodern S.A. oraz niniejszym formularzu zapisu.

1. Imię i Nazwisko Subskrybenta (nazwa/firma osoby prawnej, w przypadku funduszy inwestycyjnych, informacja na rzecz którego z zarządzanych funduszy inwestycyjnych zapis jest składany). ................................................................................................................................................................... 2. Miejsce zamieszkania/siedziba Kod pocztowy: ...................................... Miejscowość: ...................................................................... Ulica: ..................................................... Numer domu: .................... Nr mieszkania: ..................... 3. Adres do korespondencji, telefon kontaktowy: ................................................................................................................................................................... 4. Adres e-mail:............................................................................................................................................ 5. PESEL, REGON, nr KRS (lub inny właściwy numer identyfikacyjny): ................................................................................................................................................................... 6. Osoby zagraniczne: numer paszportu albo numer właściwego rejestru dla osób prawnych lub jednostek organizacyjnych nie posiadających osobowości prawnej: ................................................................................................................................................................... 7. Dane osoby fizycznej działającej w imieniu osoby prawnej a) Imię: ......................................................... Nazwisko: ................................................................... Numer PESEL/numer paszportu: ...................................................................................................... b) Imię: ......................................................... Nazwisko: .................................................................. Numer PESEL/numer paszportu: ...................................................................................................... 8. Status dewizowy: rezydent nierezydent 9. Cena emisyjna Akcji Serii E wynosi 0,65 zł (sześćdziesiąt pięć groszy) za jedną Akcję Serii E. 10. Typ zapisu (zaznaczyć właściwe) Zapis na podstawie posiadanych: ................ (słownie: ................................................................) Praw Poboru (z uwzględnieniem, że na każde 10 jednostkowe Prawa Poboru przypada 1 Akcja Serii E) Zapis dodatkowy Zaproszenie Zarządu do objęcia Akcji Serii E 11. Liczba subskrybowanych Akcji Serii E: …….… (słownie: …………………………...……………..) 12. Kwota wpłaty na Akcje Serii E: ……..…….. zł (słownie: …………………………..………………..) 13. Forma wpłaty na Akcje Serii E: gotówka przelew

• 14. Numer rachunku maklerskiego (inwestycyjnego), z którego wykonywane jest prawo poboru: ...................................................................................................................................................................
• 15. Numer rachunku bankowego do ewentualnego zwrotu środków: ...................................................................................................................................................................
• 16. Nazwa i adres podmiotu uprawnionego do przyjmowania zapisów i wpłat na Akcje Serii E (np. pieczęć adresowa Domu Maklerskiego):

................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................

17. Akcje oraz Prawa do Akcji Serii E będące w obrocie publicznym zostaną zdeponowane na rachunku papierów wartościowych, z którego realizowany jest zapis w wykonaniu Prawa Poboru lub zapis dodatkowy.

Uwaga: Konsekwencją niepełnego lub nieprawidłowego określenia danych dotyczących inwestora może być nieterminowy zwrot wpłaconych środków. Zwrot wpłaty następuje bez jakichkolwiek odsetek. Wszelkie konsekwencje wynikające z nieprawidłowego wypełnienia formularza zapisu ponosi inwestor.

Oświadczenia osoby składającej zapis:

Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że zapoznałem(am) się z treścią opublikowanego ogłoszenia o ofercie objęcia akcji Serii E Mycodern S.A. Akceptuję warunki subskrypcji Akcji Serii E. Zgadzam się na przydzielenie lub nie przydzielenie mi Akcji Serii E zgodnie z warunkami zawartymi w ww. ogłoszeniu oraz na zdeponowanie Akcji Serii E na rachunku, z którego jest wykonywane prawo poboru (w przypadku Zapisu Podstawowego i Dodatkowego), na rachunku wskazanym formularzu (w przypadku objęcia Akcji Serii E w drodze zaproszenia Zarządu). Nieprzydzielenie Akcji Serii E lub przydzielenie mniejszej ich liczby może nastąpić wyłącznie w następstwie zastosowania zasad przydziału akcji opisanych w ww. ogłoszeniu.

Wyrażam zgodę na brzemiennie treści statutu Spółki jak również przetwarzanie danych osobowych w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia emisji Akcji Serii E spółki Mycodern S.A.

………..……………………………….… ……………………………………………..

Data i czytelny podpis składającego zapis Data przyjęcia zapisu, pieczęć adresowa podmiotu, w którym składany jest zapis oraz podpis i pieczęć przyjmującego zapis