Mycodern Spolka Akcyjna — Proxy Solicitation & Information Statement 2023

Jul 13, 2023

……………………………… (miejscowość i data)

Pełnomocnictwo udzielane przez osoby fizyczne do uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Mycodern S.A. z siedzibą w Gdańsku zwołanym na 9 sierpnia 2023 r.

Ja niżej		podpisany/a …………………………………. (imię i nazwisko), PESEL……….……………………….,
posiadający/a legitymujący/a	się	dowodem	osobistym	nr	………………,	wydanym	przez
, zamieszkały/a……………………………………… adres e-mail nr telefonu …………………………………					(adres)
oświadczam, że ………………… okaziciela			jestem akcjonariuszem Mycodern S.A. z siedzibą		w Gdańsku, ………….……………………………………………………………………….…)	uprawnionym z zwykłych akcji	(słownie: na
i niniejszym upoważniam: Pana/Panią posiadającego/ą legitymującego/ą tożsamości) nr telefonu , adres email	się	PESEL…………………………	…………………………………………………… ………		(imię i nazwisko), (wskazać	rodzaj i numer dokumentu
albo …………………………………………… z siedzibą nr telefonu , adres email , reprezentowaną posiadającego/ą legitymującego/ą tożsamości),	się	w ………………….……………, ………	(firma podmiotu) przez: …………………………………………, PESEL: …………………………………………,	(wskazać	ul. ……………………………………………, wpisanego do pod numerem rodzaj i numer dokumentu
					do reprezentowania mnie w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Mycodern S.A. z siedzibą		w Gdańsku

zwołanym na 9 sierpnia 2023 r., a w szczególności do udziału i do głosowania w moim imieniu z ……………..….......... (słownie: ……………………………..………) akcji / ze wszystkich akcji*, zgodnie z przekazanymi instrukcjami / według uznania pełnomocnika*.

Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania mnie w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

……………………………………………………..

(imię i nazwisko Akcjonariusza)

* niepotrzebne skreślić