Mr Hamburger Spolka Akcyjna W Restrukturyzacji

Proxy Solicitation & Information Statement • Jun 1, 2021

Wzór

………………………………… (miejscowość i data)

Pełnomocnictwo udzielane przez osoby prawne i spółki osobowe do uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Mr Hamburger Spółka Akcyjna z siedzibą w Dąbrowie Górniczej zwołanym na dzień 30 czerwca 2021 roku

Ja niżej podpisany / My niżej podpisani
Imię i nazwisko ……………………………………………………………………………………………………………………………….
Adres e-mail ………………………………………………………… nr telefonu…………………………………………………….
oraz
Imię i nazwisko	…………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres e-mail ……………………………………………………… nr telefonu …………….……………………
uprawnieni do działania w imieniu (firma	Akcjonariusza)
z siedzibą w , wpisanej	do pod numerem
, oświadczamy, że	……………………………………………………… (firma Akcjonariusza)
jest Akcjonariuszem Mr Hamburger Spółka Akcyjna	z siedzibą w Dąbrowie Górniczej uprawnionym
z ……………………… (słownie:	…………………………………………………….……) akcji zwykłych na okaziciela
Mr Hamburger Spółka Akcyjna z siedzibą w Dąbrowie Górniczej

i niniejszym upoważniam/y:

1

Pana/Panią …………………………………………… (imię i nazwisko), posiadającego/ą PESEL ………………..………. legitymującego/ą się ……….................................................. (wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości), nr telefonu...................................., adres email……………………………….............................................................. albo …………………………………………………..…….. (firma podmiotu) z siedzibą w …………………………………..., adresem …………………………….………………………... wpisanego do ............................................. pod numerem ....................................... nr telefonu ................................................ , adres e-mail: .................................................. do reprezentowania Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Mr Hamburger Spółka Akcyjna z siedzibą w Dąbrowie Górniczej zwołanym na dzień 30 czerwca 2021 roku, a w szczególności do udziału oraz do głosowania w imieniu Akcjonariusza z ……….…………… (słownie: ……………………..…) akcji /ze wszystkich akcji*, zgodnie z instrukcjami Akcjonariusza / według uznania pełnomocnika. * Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania ……………………..………………….……………… (firma Akcjonariusza) na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu

również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

Załączniki:

• odpis z rejestru Akcjonariusza

…………………………………………………….. (imię i nazwisko Akcjonariusza)

* niepotrzebne skreślić

2