Mr Hamburger Spolka Akcyjna W Restrukturyzacji

Proxy Solicitation & Information Statement • Jun 1, 2021

………………………… (miejscowość i data)

Pełnomocnictwo udzielane przez osoby fizyczne do uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Mr Hamburger Spółka Akcyjna z siedzibą w Dąbrowie Górniczej zwołanym na dzień 30 czerwca 2021 roku

					Ja niżej podpisany/a …………………………………. (imię i nazwisko), posiadający/a PESEL……….………
legitymujący/a	się	dowodem	osobistym	nr	………………,	wydanym	przez
					,zamieszkały/a………………………………………
(adres) adres e-mail nr telefonu ………………………………… oświadczam,
że jestem Akcjonariuszem Mr Hamburger				Spółka Akcyjna		z siedzibą w Dąbrowie Górniczej
					uprawnionym z ………………… (słownie: ………………………………….…………) akcji zwykłych na okaziciela
Mr Hamburger	Spółka Akcyjna		z siedzibą w Dąbrowie Górniczej

i niniejszym upoważniam:

Pana/Panią …………………………………………… (imię i nazwisko), posiadającego/ą PESEL……….………
legitymującego/ą się ………	(wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości)
nr telefonu , adres email albo
…………………………………………… (firma podmiotu) z siedzibą w ………………………………………………, adres
……………….……………………………………………, wpisanego do pod numerem
nr telefonu ,
adres e-mail

1

do reprezentowania mnie na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Mr Hamburger Spółka Akcyjna z siedzibą w Dąbrowie Górniczej zwołanym na dzień 30 czerwca 2021 roku w szczególności do udziału i do głosowania w moim imieniu z ……….......... (słownie:………….………………) akcji / ze wszystkich akcji*, zgodnie z instrukcjami Akcjonariusza / według uznania pełnomocnika*.

Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania ……………………………………………….……………… (imię i nazwisko Akcjonariusza) na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

…………………………………………………….. (imię i nazwisko Akcjonariusza)

* niepotrzebne skreślić

Wzór