Mr Hamburger Spolka Akcyjna W Restrukturyzacji

Proxy Solicitation & Information Statement • Aug 23, 2021

Wzór

…………………………………

(miejscowość i data)

Pełnomocnictwo udzielane przez osoby prawne i spółki osobowe do uczestnictwa w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Mr Hamburger Spółka Akcyjna z siedzibą w Dąbrowie Górniczej zwołanym na dzień 28 września 2021 roku

Ja niżej podpisany / My niżej podpisani
Imię i nazwisko ……………………………………………………………………………………………………………………………….
Adres e-mail ………………………………………………………… nr telefonu…………………………………………………….
oraz
Imię i nazwisko	…………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres e-mail ……………………………………………………… nr telefonu …………….……………………
uprawnieni do działania w imieniu (firma	Akcjonariusza)
z siedzibą w , wpisanej do	pod numerem
, oświadczamy, że	……………………………………………………… (firma Akcjonariusza)
jest Akcjonariuszem Mr Hamburger Spółka Akcyjna	z siedzibą w Dąbrowie Górniczej uprawnionym
z ……………………… (słownie:	…………………………………………………….……) akcji zwykłych na okaziciela
Mr Hamburger Spółka Akcyjna z siedzibą w Dąbrowie Górniczej

i niniejszym upoważniam/y:

1

	Pana/Panią …………………………………………… (imię i nazwisko), posiadającego/ą PESEL ……………………….
		legitymującego/ą się ……… (wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości),
nr telefonu,				adres e-mail………………………………
	albo ……………………………………………………… (firma podmiotu) z siedzibą w …………………………………,
		adresem …………………………….……………………… wpisanego do pod numerem
	nr telefonu ,			adres e-mail:
	do reprezentowania Akcjonariusza na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Mr Hamburger
Spółka Akcyjna	z siedzibą w Dąbrowie Górniczej		zwołanym na dzień 28	września 2021 roku, a w
	szczególności do udziału oraz do głosowania w imieniu Akcjonariusza z ……….…………… (słownie:
………………………) akcji /ze wszystkich akcji*,				zgodnie z instrukcjami Akcjonariusza / według uznania
pełnomocnika.*
Wyżej wymieniony	pełnomocnik	pozostaje	umocowany	do reprezentowania
……………………………………….………………	(firma	Akcjonariusza)	na	Nadzwyczajnym Walnym
				Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach Nadzwyczajnego Walnego
Zgromadzenia.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

Załączniki: - odpis z rejestru Akcjonariusza

…………………………………………………….. (imię i nazwisko Akcjonariusza) * niepotrzebne skreślić