Mr Hamburger Spolka Akcyjna W Restrukturyzacji

Proxy Solicitation & Information Statement • Aug 23, 2021

Wzór ………………………… (miejscowość i data)

Pełnomocnictwo udzielane przez osoby fizyczne do uczestnictwa w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Mr Hamburger Spółka Akcyjna z siedzibą w Dąbrowie Górniczej zwołanym na dzień 28 września 2021 roku

Ja niżej podpisany/a …………………………………. (imię i nazwisko), posiadający/a PESEL……….………
legitymujący/a	się	dowodem	osobistym	nr		………………,	wydanym	przez
,zamieszkały/a………………………………………
(adres) adres	e-mail				nr	telefonu	…………………………………
oświadczam, że jestem Akcjonariuszem Mr Hamburger						Spółka Akcyjna	z siedzibą w Dąbrowie
Górniczej							uprawnionym z ………………… (słownie: ………………………………….…………) akcji zwykłych na
okaziciela Mr Hamburger Spółka Akcyjna z siedzibą w Dąbrowie Górniczej

i niniejszym upoważniam:

	Pana/Panią …………………………………………… (imię i nazwisko), posiadającego/ą PESEL……….………
legitymującego/ą się ………	(wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości)
	nr telefonu , adres email albo
	…………………………………………… (firma podmiotu) z siedzibą w ………………………………………………, adres
	……………….……………………………………………, wpisanego do pod numerem
nr telefonu ,
adres e-mail

1

do reprezentowania mnie na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Mr Hamburger Spółka Akcyjna z siedzibą w Dąbrowie Górniczej zwołanym na dzień 28 września 2021 roku w szczególności do udziału i do głosowania w moim imieniu z ……….......... (słownie:………….………………) akcji / ze wszystkich akcji*, zgodnie z instrukcjami Akcjonariusza / według uznania pełnomocnika*.

Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania ……………………………………………….……………… (imię i nazwisko Akcjonariusza) na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

……………………………………………………..

(imię i nazwisko Akcjonariusza)

* niepotrzebne skreślić