Mr Hamburger Spolka Akcyjna W Restrukturyzacji

Proxy Solicitation & Information Statement • Oct 15, 2020

Wzór

…………………………………

(miejscowość i data)

Pełnomocnictwo udzielane przez osoby prawne i spółki osobowe do uczestnictwa w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Mr Hamburger Spółka Akcyjna z siedzibą w Dąbrowie Górniczej zwołanym na dzień 12 listopada 2020 roku

Ja niżej podpisany / My niżej podpisani

Imię i nazwisko ……………………………………………………………………………………………………………………………….
Adres e-mail ………………………………………………………… nr telefonu…………………………………………………….
	oraz
Imię i nazwisko …………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres e-mail ……………………………………………………… nr telefonu …………….……………………
do działania w imieniu (firma	uprawnieni
Akcjonariusza) z siedzibą w , wpisanej do pod
, oświadczamy, że ……………………………………………………… (firma	numerem
Akcjonariusza) jest Akcjonariuszem Mr Hamburger Spółka Akcyjna z siedzibą w Dąbrowie Górniczej
uprawnionym z ……………………… (słownie: …………………………………………………….……) akcji zwykłych na
okaziciela Mr Hamburger Spółka Akcyjna z siedzibą w Dąbrowie Górniczej

i niniejszym upoważniam/y:

1

Pana/Panią …………………………………………… (imię i nazwisko), posiadającego/ą PESEL ……………………….
	legitymującego/ą się ……… (wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości),
nr telefonu, adres e-mail………………………………
albo ………………………………………………………			(firma podmiotu) z siedzibą w …………………………………,
adresem …………………………….……………………… wpisanego do pod numerem
	nr telefonu			,	adres	e-mail:
do reprezentowania Akcjonariusza na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Mr Hamburger Spółka
Akcyjna z siedzibą w Dąbrowie Górniczej zwołanym na dzień 12 listopada 2020 roku, a w szczególności do
udziału oraz do głosowania w imieniu Akcjonariusza z ……….…………… (słownie: ………………………) akcji /ze
wszystkich akcji*, zgodnie z instrukcjami Akcjonariusza / według uznania pełnomocnika. *
Wyżej wymieniony	pełnomocnik	pozostaje	umocowany	do	reprezentowania
……………………………………….……………… (firma Akcjonariusza) na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu
również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

Załączniki:

• odpis z rejestru Akcjonariusza

(imię i nazwisko Akcjonariusza)

……………………………………………………..

* niepotrzebne skreślić