Mr Hamburger Spolka Akcyjna W Restrukturyzacji

Proxy Solicitation & Information Statement • Oct 15, 2020

Wzór

………………………… (miejscowość i data)

Pełnomocnictwo udzielane przez osoby fizyczne do uczestnictwa w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Mr Hamburger Spółka Akcyjna z siedzibą w Dąbrowie Górniczej zwołanym na dzień 12 listopada 2020 roku

Ja niżej	podpisany/a		………………………………….	(imię	i	nazwisko),	posiadający/a		PESEL……….………
legitymujący/a		się	dowodem	osobistym	nr		………………,	wydanym	przez
,zamieszkały/a……………………………………
… (adres)	adres	e-mail				nr	telefonu		…………………………………
				oświadczam, że jestem Akcjonariuszem Mr Hamburger Spółka Akcyjna z siedzibą w Dąbrowie Górniczej
				uprawnionym z ………………… (słownie: ………………………………….…………) akcji zwykłych na okaziciela Mr
Hamburger Spółka Akcyjna z siedzibą w Dąbrowie Górniczej

i niniejszym upoważniam:

Pana/Panią ……………………………………………		(imię	i	nazwisko),	posiadającego/ą	PESEL……….………
legitymującego/ą się ………					(wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości) nr
telefonu , adres email albo
…………………………………………… (firma podmiotu) z siedzibą w ………………………………………………, adres
……………….……………………………………………, wpisanego do pod numerem
nr telefonu ,
adres e-mail

1

do reprezentowania mnie na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Mr Hamburger Spółka Akcyjna z siedzibą w Dąbrowie Górniczej zwołanym na dzień 12 listopada 2020 roku w szczególności do udziału i do głosowania w moim imieniu z ……….......... (słownie:………….………………) akcji / ze wszystkich akcji*, zgodnie z instrukcjami Akcjonariusza / według uznania pełnomocnika*.

Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania ……………………………………………….……………… (imię i nazwisko Akcjonariusza) na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

…………………………………………………….. (imię i nazwisko Akcjonariusza)

* niepotrzebne skreślić