Mr Hamburger Spolka Akcyjna W Restrukturyzacji

Proxy Solicitation & Information Statement • May 31, 2019

( miejscowość, data )

( oznaczenie akcjonariusza )

PEŁNOMOCNICTWO

udzielane przez osoby prawne i spółki osobowe do uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Mr Hamburger S.A. z siedzibą w Dąbrowie Górniczej zwołanym na dzień 28 czerwca 2019r.

Jan niżej podpisana/y / My niżej podpisani*

Imię i nazwisko
posiadająca/y PESEL
legitymująca/y się
dokumentu tożsamości ) o numerze
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
nr telefonu

oraz

lmię i nazwisko
posiadająca/y PESEL
legitymująca/y się
dokumentu tożsamości ) o numerze
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… nr telefonu
uprawnieni do działania w imieniu

Akcjonariusza )

z siedzibą w
wpisanej do
pod numerem
oświadczamy, że Akcjonariuszem Mr Hamburger S.A. z siedzibą w Dąbrowie Górniczej uprawnionym Z
( słownie :
akcji zwykłych na okaziciela i niniejszym upoważniam/y :
Panią/Pana
posiadającą/y PESEL
legitymującą/y się …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… dokumentu tożsamości ) o numerze �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
zamieszkałą/ego W
nr telefonu
albo
z siedzibą w
wpisanego do
pod numerem
nr telefonu
reprezentowaną przez :
posiadajaca/-ego PESEL
legitymującą/y się …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… dokumentu tożsamości ) o numerze
do reprezentowania Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Mr Hamburger S.A. z siedzibą w Dąbrowie Górniczej zwołanym na dzień 28 czerwca 2019 r. w Sosnowcu, a w szczególności do udziału i do głosowania w imieniu Akcjonariusza z ( słownie :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

akcji/ ze wszystkich akcji ⃰ zgodnie z instrukcjami Akcjonariusza / według uznania pełnomocnika⃰. Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania ................................ .......................................................................................................( firma Akcjonariusza ) na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach. Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony ⃰do udzielania dalszego pełnomocnictwa .

...................................................................................

( Pieczęć firmowa oraz podpisy osób uprawnionych do reprezentacji Akcjonariusza )

⃰niepotrzebne skreślić

Załącznik : - odpis z rejestru Akcjonariusza