Mr Hamburger Spolka Akcyjna W Restrukturyzacji

Proxy Solicitation & Information Statement • May 31, 2019

( miejscowość, data )

( oznaczenie akcjonariusza )

PEŁNOMOCNICTWO

udzielane przez osoby fizyczne do uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Mr Hamburger S.A. z siedzibą w Dąbrowie Górniczej zwołanym na dzień 28 czerwca 2019 r.

Jan niżej podpisana/y
posiadająca/y PESEL
legitymująca/y się
dokumentu tożsamości ) o numerze
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
zamieszkała/y w
nr telefonu
oświadczam, że jestem Akcjonariuszem Mr Hamburger S.A. w Dąbrowie Górniczej uprawnionym Z
( słownie :
akcji zwykłych na okaziciela i niniejszym upoważniam
Panią/Pana
posiadającą/y PESEL
legitymującą/y się …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… dokumentu tożsamości ) o numerze
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
zamieszkałą/y w
nr telefonu

albo

z siedzibą w
wpisanego do
pod numerem
nr telefonu
reprezentowana przez :
posiadającą/-ego PESEL
legitymującą/y się …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… dokumentu tożsamości ) o numerze �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
do reprezentowania mojej osoby na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Mr Hamburger S.A. z siedzibą w Dąbrowie Gómiczej zwołanym na dzień 28 czerwca 2019 r. w Sosnowcu, a w szczególności do udziału i do głosowania w moim imieniu z
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
akcji/ ze wszystkich akcji* zgodnie z instrukcjami Akcjonariusza / według uznania pełnomocnika.
Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania
na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach.
Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony do udzielania dalszego pełnomocnictwa .

( Imię i nazwisko Akcjonariusza )

*niepotrzebne skreślić