Mpay Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • Jun 1, 2016

WZÓR PEŁNOMOCNICTWA (Osoba Prawna i jednostka organizacyjna, o której mowa w art. 33 1 k.c.):

Ja …………………………….. (wskazać imię, nazwisko i adres) legitymujący się …………………………… (wskazać dokument tożsamości) o numerze …………………………. (wskazać numer i serię dokumentu) / Działając w imieniu ………………………………. (wskazać nazwę podmiotu, siedzibę, adres, numer rejestrowy, numer KRS1 i NIP) niniejszym udzielam/udzielamy Pani/Panu ……………………………… (wskazać imię i nazwisko) legitymującemu/ej się ………………………….. (wskazać dokument tożsamości) o numerze …………………………… (wskazać numer i serię dokumentu), zamieszkałemu/ej ……………………………. (wskazać adres) pełnomocnictwa do uczestniczenia i wykonywania prawa głosu z posiadanych przeze mnie / przez …………….. (wskazać podmiot) akcji mPay Spółki Akcyjnej na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu mPay S.A. zwołanym na dzień 30 czerwca 2016 r. ……………………………… (Podpis/Podpisy) ……………………. dnia ……………… 2016 r. (wskazać miejscowość i datę) ……………………………… (wskazać dane kontaktowe Pełnomocnika) 1 odpis z KRS należy przesłać wraz z pełnomocnictwem

WZÓR PEŁNOMOCNICTWA (Osoba Fizyczna):

Ja …………………………… (wskazać imię, nazwisko i adres) legitymujący się ……………………………
(wskazać dokument tożsamości) o numerze …………………………. (wskazać numer i serię
dokumentu) niniejszym udzielam/udzielamy Pani/Panu ……………………………… (wskazać imię i
nazwisko) legitymującemu/ej się ………………………… (wskazać dokument tożsamości) o
numerze …………………………… (wskazać numer i serię dokumentu), zamieszkałemu/ej
……………………………. (wskazać adres) pełnomocnictwa do uczestniczenia i wykonywania prawa
głosu z posiadanych przeze mnie / przez …………… (wskazać podmiot) akcji mPay Spółki
Akcyjnej na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu mPay S.A. zwołanym na dzień 30 czerwca
2016 r.
……………………………… (Podpis/Podpisy)

……………………. dnia ……………… 2016 r. (wskazać miejscowość i datę) ……………………………… (wskazać dane kontaktowe Pełnomocnika)