Mo-BRUK S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Nov 12, 2024

FORMULARZ DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA NADZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU SPÓŁKI POD FIRMĄ Mo-BRUK S.A.

I. IDENTYFIKACJA AKCJONARIUSZA ODDAJĄCEGO GŁOS

(Uzupełnia Akcjonariusz będący osobą fizyczną):

Ja …………………………………………………………………………………………………….…,
IMIĘ I NAZWISKO AKCJONARIUSZA
legitymujący się dowodem osobistym …………………………………………………………………., NR I SERIA DOWODU OSOBISTEGO
wydanym przez ……………………………………………………………………………………….,
NAZWA ORGANU
…………………………………………………………………………,
NR PESEL / NIP AKCJONARIUSZA
posiadający w spółce pod firmą: Mo-BRUK S.A.:
……………………………………………………………………
ILOŚĆ AKCJI
Dane kontaktowe Akcjonariusza:
Miasto: ………………………………………………………………………….
Kod pocztowy: …………………………………………………………………
Ulica i nr lokalu: …………………………………………………………………
Kontakt e-mail: …………………………………………………………………
Kontakt telefoniczny: …………………………………………………………

(Uzupełnia Akcjonariusz będący osobą prawną lub inną jednostką organizacyjną nie posiadającą osobowości prawnej): Ja/My …………………………………………………………………………………………………...., IMIĘ I NAZWISKO reprezentujący……………………………………………………………………………………………, NAZWA PODMIOTU …………………………………………………………………………………………………………..., NR KRS I SĄD REJESTROWY posiadającą / posiadającego w spółce pod firmą: Mo-BRUK S.A.: ................................................................................... ILOŚĆ AKCJI Dane kontaktowe Akcjonariusza (osoby prawnej lub innej jednostki organizacyjnej): Miasto: …………………………………………………………………………. Kod pocztowy: ………………………………………………………………… Ulica i nr lokalu………………………………………………………………… Kontakt e-mail………………………………………………………………….. Kontakt telefoniczny: ………………………………………………………….. Niniejszym ustanawia pełnomocnikiem: Pana /Panią ………………………………………………………………………………………..…, IMIĘ I NAZWISKO PEŁNOMOCNIKA legitymującego/ą się dowodem osobistym ……………………………………………………………...., NR I SERIA DOWODU OSOBISTEGO PEŁNOMOCNIKA wydanym przez…………………………………………………………………………………………., NAZWA ORGANU

2

…………………………………………………………………………......... NR PESEL / NIP PEŁNOMOCNIKA

Dane kontaktowe Pełnomocnika:

Miasto: ………………………………………………………………………….
Kod pocztowy: …………………………………………………………………
Ulica i nr lokalu…………………………………………………………………
Kontakt e-mail…………………………………………………………………
Kontakt telefoniczny: …………………………………………………………

i udziela pełnomocnictwa do reprezentowania na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki pod firmą: Mo-BRUK S.A. z siedzibą w Niecwi, które zostało zwołane na dzień 09 grudnia 2024 r.

Pełnomocnik uprawniony jest do głosowania zgodnie z instrukcją co do sposobu głosowania zamieszczoną poniżej / zgodnie z uznaniem pełnomocnika niewłaściwe skreślić

…………………………………………………………………. Podpis Akcjonariusza / osób reprezentujących Akcjonariusza