Mithra Pharmaceuticals S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2016

Apr 19, 2016

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Pour être valable, cette procuration devra être en possession de MITHRA PHARMACEUTICALS SA au plus tard le vendredi 13 mai 2016

PROCURATION

Je soussigné (e)

Propriétaire à ce jour du nombre d'actions mentionné ci-dessus de la société anonyme Mithra Pharmaceuticals SA, dont le siège social est établi rue Saint-Georges 5, 4000 Liège (Belgique), déclare donner pouvoir à

•
	Nom, prénom :
	Addresse:
	NOTES:

Un actionnaire ne peut désigner qu'un seul mandataire, sauf les exceptions prévues à l'article 547bis du Code des Sociétés. Le mandataire ne doit pas nécessairement être actionnaire. Il est recommandé de ne pas désigner comme mandataire le Président de

l'Assemblée Générale, les membres du Conseil d'Administration, les membres du Comité exécutif et de manière générale les employés de Mithra Pharmaceuticals SA, leur conjoint ou cohabitant légal et les personnes qui leur sont apparentées pouvant se trouver en situation de conflit d'intérêts au sens de l'article 547bis, §4 du Code des Sociétés.

Aux fins de:

A. me représenter à l'assemblée générale ordinaire des actionnaires de Mithra Pharmaceuticals SA qui aura lieu le jeudi 19 mai 2016, à 17h, rue Saint-Georges 5, 4000 Liège (Belgique) et d'y voter en mon nom pour tous les points de l'ordre du jour. A défaut de précision quant au sens du vote pour une ou plusieurs des décisions proposées ci- dessous ou si pour une raison quelconque les instructions données ne sont pas claires, veuillez considérer qu'il s'agit d'une instruction spécifique de voter en faveur de la/des proposition(s) de décision concernée(s).

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• 1. Rapport de gestion du Conseil d'Administration sur l'exercice social clôturé le 31 décembre 2015
• 1. Rapport derémunération sur l'exercice social clôturé le 31 décembre 2015 Proposition de décision : approuver le rapport de rémunération sur l'exercice social clôturé le 31 décembre 2015

POUR o CONTRE o ABSTENTION o

• 1. Rapport du Commissaire sur les comptes consolidés relatifs à l'exercice social clôturé le 31 décembre 2015
• 1. Comptes consolidés relatifs à l'exercice social clôturé le 31 décembre 2015
• 1. Rapport du Commissaire sur les comptes annuels relatifs à l'exercice social clôturé le 31 décembre 2015
• a. .. 6. Comptes annuels relatifs à l'exercice social clôturé le 31 décembre 2015 - Affectation du résultat

Proposition de décision : approuver les comptes annuels relatifs à l'exercice social clôturé le 31 décembre 2015 en ce compris le report proposé de la perte à reporter

POUR o CONTRE o ABSTENTION o

1. Décharge aux Administrateurs pour l'exercice social clôturé le 31 décembre 2015 Comptes annuels relatifs à l'exercice social clôturé le 31 décembre 2015 - Affectation du résultat

Proposition de décision : donner, par vote spécial, décharge à chacun des Administrateurs pour l'exercice de leur mandat respectif au cours de l'exercice social clôturé le 31 décembre 2015

POUR o CONTRE o ABSTENTION o

1. Décharge au Commissaire pour l'exercice social clôturé le 31 décembre 2015 Comptes annuels relatifs à l'exercice social clôturé le 31 décembre 2015 - Affectation du résultat

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Proposition de décision : donner décharge au Commissaire pour l'exercice de son mandat au cours de l'exercice social clôturé le 31 décembre 2015

POUR o CONTRE o ABSTENTION o

Je note que je serai représenté(e) à l'Assemblée Générale ordinaire pour le nombre total d'actions inscrites à mon nom à la date d'enregistrement, le 5 mai 2016, à minuit (heure belge).

Si, après la date de cette procuration, de nouveaux points étaient ajoutés à l'ordre du jour et/ou de nouvelles propositions de résolution concernant les points inscrits ou ajoutés à l'ordre du jour à la demande d'actionnaires conformément à l'article 533ter du Code des Sociétés, le mandataire est autorisé, conformément à l'article 533ter, §4, al.2 du Codes des Sociétés, à s'écarter des instructions éventuelles données par le mandant si l'exécution de ces instructions risque de compromettre les intérêts de son mandant.

Si, après la date de cette procuration, des sujets à traiter nouveaux sont inscrits à l'ordre du jour, ou de nouvelles propositions de résolution concernant les points inscrits ou ajoutés à l'ordre du jour à la demande d'actionnaires conformément à l'article 533ter du Code des Sociétés, le mandataire :

• est autorisé à voter (*);
• doit s'abstenir de voter (*).
• A. de prendre part à toutes délibérations sur les objets portés à l'ordre du jour de cette Assemblée, d'émettre tous votes, et passer et signer tous actes, pièces, procèsverbaux, liste de présence et autres documents ;
• B. de faire en général tout ce qui sera nécessaire pour l'accomplissement du présent mandat, promettant d'avance ratification.

Mithra Pharmaceuticals SA devra être en possession de la présente procuration, dûment complétée et signée, le mercredi 13 mai 2016 au plus tard.

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Elle peut lui être communiquée par courrier à son siège social ou par voie électronique evantraelen@mithra.com ou par fax (voir ci-dessous pour les informations pratiques).

	Fait à	, le	2016.
	Signature(s) à faire précéder de la mention « Bon pour pouvoir
(*)			Biffez la mention inutile. A défaut de biffure, le mandataire devra s'abstenir de
	voter sur le ou les nouveaux sujets qui seraient inscrits aux ordres du jour.

Informations pratiques:

Mithra Pharmaceuticals SA Assemblée Générale 5, rue Saint-Georges 4000 Liège

Fax: +32(0)4.349.28.21

Email : evantraelen@mithra.com

Website : www.mithra.com

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