Mithra Pharmaceuticals S.A.

AGM Information • Apr 18, 2017

MITHRA PHARMACEUTICALS SA Siège social : rue Saint-Georges 5, 4000 Liège (Belgique) RPM Liège (division Liège) 0466.526.646

P R O C U R A T I O N

Pour être valable, la présente procuration dûment complétée, datée et signée devra être en possession de MITHRA PHARMACEUTICALS SA au plus tard le 12 mai 2017 ainsi que prévu à la convocation. La présente peut lui être communiquée par courrier à son siège social ou par voie électronique ou par fax (voir ci-dessous pour les informations pratiques).

NOTE :

Un actionnaire ne peut désigner qu'un seul mandataire, sauf les exceptions prévues à l'article 547bis du Code des Sociétés. Le mandataire ne doit pas nécessairement être actionnaire.

Il est recommandé de ne pas désigner comme mandataire le Président de l'Assemblée Générale, les membres du Conseil d'Administration, les membres du Comité exécutif et de manière générale les employés de Mithra Pharmaceuticals SA, leur conjoint ou cohabitant légal et les personnes qui leur sont apparentées pouvant se trouver en situation de conflit d'intérêts au sens de l'article 547bis, §4 du Code des Sociétés.

La/le soussigné(e) :

Nom, prénom/ dénomination : (compléter)

(pour les personnes morales) représentée par : (compléter)

Demeurant/ayant son siège social à : (compléter)

Propriétaire de (compléter) actions de la société anonyme Mithra Pharmaceuticals SA, dont le siège social est établi rue Saint-Georges 5, 4000 Liège (Belgique), déclare donner procuration à

Nom, prénom/ dénomination : (compléter)

Domicilié(e)/ayant son siège social à : (compléter)

aux fins de :

A. le représenter à l'assemblée générale ordinaire de Mithra Pharmaceuticals SA qui se tiendra le 18 mai 2017, à 17h, au siège social rue Saint-Georges 5, 4000 Liège (Belgique) et d'y voter en son nom pour tous les points de l'ordre du jour suivant dans le sens indiqué. A défaut de précision quant au sens du vote pour une ou plusieurs des décisions proposées ci-dessous ou si pour une raison quelconque les instructions données ne sont pas claires, veuillez considérer qu'il s'agit d'une instruction spécifique de voter en faveur de la/des proposition(s) de décision concernée(s).

ORDRE DU JOUR ET VOTES

.

• 1. Rapport de gestion du Conseil d'Administration sur les comptes annuels relatifs à l'exercice social clôturé le 31 décembre 2016
• 1. Approbation du rapport de rémunération pour l'exercice social clôturé le 31 décembre 2016

Proposition de décision : l'Assemblée Générale approuve le rapport de rémunération pour l'exercice social clôturé le 31 décembre 2016

POUR CONTRE ABSTENTION

• 1. Rapport du Commissaire sur les comptes consolidés relatifs à l'exercice social clôturé le 31 décembre 2016
• 1. Communication des comptes consolidés relatifs à l'exercice social clôturé le 31 décembre 2016
• 1. Rapport du Commissaire sur les comptes annuels relatifs à l'exercice social clôturé le 31 décembre 2016
• 1. Approbation des comptes annuels relatifs à l'exercice social clôturé le 31 décembre 2016 Affectation du résultat

Proposition de décision : l'Assemblée Générale approuve les comptes annuels relatifs à l'exercice social clôturé le 31 décembre 2016 en ce compris le report proposé de la perte à reporter

POUR CONTRE ABSTENTION

1. Décharge aux Administrateurs pour l'exercice social clôturé le 31 décembre 2016

Proposition de décision : l'Assemblée Générale donne, par vote spécial, décharge à chacun des Administrateurs pour l'exercice de leur mandat respectif au cours de l'exercice social clôturé le 31 décembre 2016

POUR CONTRE ABSTENTION

1. Décharge au Commissaire pour l'exercice social clôturé le 31 décembre 2016

Proposition de décision : l'Assemblée Générale donne décharge au Commissaire pour l'exercice de son mandat au cours de l'exercice social clôturé le 31 décembre 2016

1. Conseil d'Administration – nominations

Proposition de décisions :

L'Assemblée Générale nomme, pour une durée expirant à l'issue de l'assemblée générale ordinaire de 2019, la SPRL AUBISQUE, laquelle aura pour représentant permanent Madame Freya Loncin et la SPRL EVA CONSULTING, laquelle aura pour représentant permanent Monsieur Jean-Michel Foidart, au mandat d'administrateurs.

L'Assemblée Générale reconnaît que, d'après les informations mises à la disposition de la Société, la SPRL AHOK, laquelle aura pour représentant permanent Monsieur Koen Hoffman, et la SPRL P4MANAGEMENT, laquelle aura pour représentant permanent Madame Christiane Malcorps, répondent aux critères d'indépendance fixés par l'article 526ter du Code des Sociétés et par les standards d'indépendance requis par la Charte de Gouvernance d'Entreprise de la Société, et les nomme au mandat d'administrateurs indépendants pour une durée expirant à l'issue de l'assemblée générale ordinaire de 2019.

a) Concernant la nomination de la BVBA AUBISQUE

POUR CONTRE ABSTENTION

b) Concernant la nomination de la SPRL EVA CONSULTING

POUR CONTRE ABSTENTION

c) Concernant la nomination de la BVBA AHOK

POUR CONTRE ABSTENTION

d) Concernant la nomination de la SPRL P4MANAGEMENT

POUR CONTRE ABSTENTION

Pour autant qu'il ait accompli les formalités visées à la convocation en ce sens, et sauf instruction contraire, le/la soussigné(e) note qu'il/elle sera représenté(e) à l'Assemblée Générale ordinaire pour le nombre total d'actions qu'il détient ou aura notifié détenir à la date d'enregistrement, le 4 mai 2017, à minuit (heure belge).

Si de nouveaux points étaient ajoutés à l'ordre du jour et/ou de nouvelles propositions de résolution concernant les points inscrits ou ajoutés à l'ordre du jour à la demande d'actionnaires conformément à l'article 533ter du Code des Sociétés, le mandataire est autorisé, conformément à l'article 533ter, §4, al.2 du Codes des Sociétés, à s'écarter des instructions éventuelles données par le mandant si l'exécution de ces instructions risque de compromettre les intérêts de son mandant.

Si, après la date de cette procuration, des sujets à traiter nouveaux sont inscrits à l'ordre du jour, ou de nouvelles propositions de résolution concernant les points inscrits ou ajoutés à l'ordre du jour à la demande d'actionnaires conformément à l'article 533ter du Code des Sociétés, le mandataire :

• est autorisé à voter (*);

• doit s'abstenir de voter (*).

(*) Biffez la mention inutile. A défaut de biffure, le mandataire devra s'abstenir de voter sur le ou les nouveaux sujets qui seraient inscrits aux ordres du jour.

• B. de prendre part à toutes délibérations sur les objets portés à l'ordre du jour de cette Assemblée, d'émettre tous votes, et passer et signer tous actes, pièces, procès-verbaux, liste de présence et autres documents ;
• C. de faire en général tout ce qui sera nécessaire pour l'accomplissement du présent mandat, promettant d'avance ratification.

Fait à , le

Signature(s) à faire précéder de la mention « Bon pour pouvoir »

Informations pratiques : Mithra Pharmaceuticals SA Assemblée Générale 5, rue Saint-Georges 4000 Liège Fax: +32(0)4.349.28.21 E-mail : evantraelen@mithra.com Site Internet : www.mithra.com