MFO S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Apr 19, 2018

Formularz pełnomocnictwa do uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu MFO S.A. zwołanym na dzień 21 maja 2018 r.

Akcjonariusz:

(imię i nazwisko lub nazwa podmiotu)

(nr i seria dowodu osobistego lub nr KRS/nr rejestru

(nazwa organu wydającego dokument tożsamości/ organ rejestrowy)

(PESEL/ NIP)

(adres zamieszkania/ adres siedziby)

jako uprawniony do udziału w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki MFO S.A. z siedzibą w Kożuszkach Parcel ("Spółka") posiada uprawnienia do wykonywania prawa głosu z _________________ akcji Spółki, udziela pełnomocnictwa:

Pani/Panu* tożsamości nr			legitymującej/legitymującemu*		się	dowodem
	wydanym	przez		,	zamieszkałym	w
lub
			______(pełna nazwa podmiotu) z siedzibą w i
adresem	,			(numer	rejestru	i organ
rejestrowy),
			do reprezentowania Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki zwołanym na dzień

21 maja 2018 r. na godz. 13:00 w siedzibie Spółki Kożuszki Parcel 70A, 96-500 Sochaczew. Pełnomocnictwo obejmuje _______________ akcji Spółki. Pełnomocnictwo uprawnia w szczególności do udziału, składania wniosków na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu, do podpisania listy obecności, do głosowania w imieniu Akcjonariusza zgodnie z instrukcją co do sposobu głosowania / według uznania pełnomocnika*.

Za Akcjonariusza:
Miejscowość:
Data:

*niepotrzebne skreślić