MFO S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • May 19, 2017

Formularz pełnomocnictwa do uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu MFO S.A. zwołanym na dzień 19 czerwca 2017 r.

Akcjonariusz:

(imię i nazwisko lub nazwa podmiotu)
(nr i seria dowodu osobistego lub nr KRS/nr rejestru
(nazwa organu wydającego dokument tożsamości/ organ rejestrowy)
(PESEL/ NIP)
(adres zamieszkania/ adres siedziby)
jako uprawniony do udziału w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki MFO S.A. z siedzibą w Kożuszkach Parcel ("Spółka") posiada uprawnienia do wykonywania prawa głosu z _____ akcji Spółki, udziela pełnomocnictwa:
Pani/Panu legitymującej/legitymującemu dowodem się tożsamości nr wydanym przez , zamieszkałym w
lub
______(pełna nazwa podmiotu) z siedzibą w
i adresem (numer rejestru i organ ,
rejestrowy),
do reprezentowania Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki zwołanym na dzień 19 czerwca 2017 r. na godz. 10:00 w siedzibie Spółki Kożuszki Parcel 70A, 96-500 Sochaczew. Pełnomocnictwo obejmuje ___ akcji Spółki. Pełnomocnictwo uprawnia w szczególności do udziału, składania wniosków na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu, do podpisania listy obecności, do głosowania w imieniu Akcjonariusza zgodnie z instrukcją co do sposobu głosowania / według uznania pełnomocnika*.
Za Akcjonariusza:
Miejscowość: Data:
*niepotrzebne skreślić