Mennica Polska S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Jun 3, 2022

PEŁNOMOCNICTWO

do reprezentacji na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Nextbike Polska S.A. w restrukturyzacji z siedzibą w Warszawie

Dane Akcjonariusza (osoba fizyczna)¹ :

Imię
Nazwisko
PESEL a w razie jego braku numer paszportu lub innego dowodu potwierdzającego tożsamości
Adres e-mail

Dane Akcjonariusza (osoba prawna)^{2 3} :

Nazwa / Firma
Adres
Nazwa Sądu Rejestrowego i
Wydziału
Nr KRS
Dane rejestrowe podmiotu
zagranicznego
Numer telefonu
Adres e-mail

Dane Pełnomocnika:
Imię
Nazwisko
PESEL a w razie jego braku numer
paszportu lub innego dowodu
potwierdzającego tożsamości
Adres e-mail

Niniejszym udzielam / udzielamy wskazanemu powyżej Pełnomocnikowi pełnomocnictwa do reprezentowania – Akcjonariusza na Walnym Zgromadzeniu Nextbike Polska S.A. w restrukturyzacji z siedzibą w Warszawie, zwołanym na dzień 30 czerwca 2022 roku na godzinę 12 ⁰⁰. Niniejsze Pełnomocnictwo upoważnia Pełnomocnika do wykonywania w moim imieniu wszystkich uprawnień przysługujących mi z

…………………………………………………….. akcji Nextbike Polska S.A. w restrukturyzacji

[ilość akcji]

zgodnie	z	Zaświadczeniem	o	prawie	uczestnictwa	w	Walnym	Zgromadzeniu	Spółki	wystawionym	przez
	____ w dniu ___ Nr __

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony³ do ustanawiania dalszych pełnomocników.

Znając konsekwencje karne składania fałszywych oświadczeń potwierdzam / potwierdzamy, że powyższe informacje są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym.

_______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________

Uwagi dodatkowe:

Podpis Akcjonariusza

_______

¹ Pola w tabeli poniżej należy przekreślić, w przypadku akcjonariusza będącego osobą prawną.

² Pola w tabeli poniżej należy przekreślić, w przypadku akcjonariusza będącego osobą fizyczną.

³ Niepotrzebne skreślić.