Mennica Polska S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Jun 10, 2017

Formularz głosowania przez pełnomocnika

Stosownie do art. 402² KSH, w celu umożliwienia wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika, Spółka publikuje na stronie internetowej formularz umożliwiający udzielenie pełnomocnictwa i oddanie głosu na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Akcjonariuszy.

Korzystanie z formularza jest uprawnieniem, a nie obowiązkiem Akcjonariusza i nie stanowi warunku oddania głosu przez pełnomocnika.

Miejscowość i data

____________________

Dane mocodawcy (osoba fizyczna)

Imię i nazwisko
Adres zamieszkania
PESEL
Rodzaj i nr dokumentu
tożsamości

(osoba prawna)

Nazwa
Siedziba
KRS
REGON

Reprezentowana przez

Dane pełnomocnika

Imię i nazwisko
PESEL
Rodzaj i nr dokumentu
tożsamości
Pełnomocnictwo z dnia
Adres

Oświadczam(y), że ……………………………………… (imię i nazwisko/nazwa akcjonariusza) posiada ………………………... (liczba) akcji zwykłych na okaziciela Mennicy Skarbowej Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie i niniejszym upoważniam Pana/Panią ……………………………………………………….. do reprezentowania Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu zwołanym na dzień 30 czerwca 2017 r. o godzinie 10:30 przy ul. Pięknej 24/26A lok.18, a w szczególności do udziału i zabierania głosu na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu, do podpisania listy obecności, a także do głosowania w imieniu Akcjonariusza zgodnie z instrukcją, co do sposobu głosowania zamieszczoną poniżej:

Instrukcje dla pełnomocnika

Instrukcje zamieszczone w formularzu odwołują się do projektów uchwał opublikowanych w ogłoszeniu o zwołaniu Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia zamieszczonego na stronie internetowej spółki (www2.mennicaskarbowa.pl w zakładce Relacje Inwestorskie Walne Zgromadzenie). Zarząd Spółki pragnie zwrócić

_______________________ _________________________

uwagę, że uchwały poddane pod głosowanie mogą mieć inne brzmienie niż proponowane w projekcie – prosimy o wzięcie tego pod uwagę przy wydawaniu instrukcji pełnomocnikowi.

Instrukcje można wydać poprzez wstawienie znaku X w odpowiedniej rubryce tabeli. W przypadku udzielenia bardziej szczegółowych instrukcji prosimy o wypełnienie rubryki "Dalsze instrukcje".

Uchwała ZWZA Spółki MS S.A. z siedzibą w Warszawie z dnia 30 czerwca 2017 roku w sprawie: wyboru Przewodniczącego Walnego Zgromadzenia
 Za Liczba akcji: ______	 Przeciw  Zgłoszenie sprzeciwu Liczba akcji: __	 Wstrzymuję się Liczba akcji: _	 Według uznania pełnomocnika Liczba akcji: _
 Inne ( w przypadku zgłoszenia innych projektów uchwał niż w brzmieniu proponowanym przez Zarząd

Uchwała ZWZA Spółki MS S.A. z siedzibą w Warszawie z dnia 30 czerwca 2017 roku w sprawie: przyjęcia porządku obrad Walnego Zgromadzenia
 Za	 Przeciw  Zgłoszenie	 Wstrzymuję się	 Według uznania pełnomocnika
Liczba akcji: ______	sprzeciwu Liczba akcji: __	Liczba akcji: _	Liczba akcji: _
 Inne ( w przypadku zgłoszenia innych projektów uchwał niż w brzmieniu proponowanym przez Zarząd

Uchwała ZWZA Spółki MS S.A. z siedzibą w Warszawie z dnia 30 czerwca 2017 roku w sprawie: zatwierdzenia sprawozdań Zarządu z działalności Spółki za rok obrotowy od 1 stycznia 2016 roku do 31 grudnia 2016 roku

 Za Liczba akcji: ______	 Przeciw  Zgłoszenie sprzeciwu Liczba akcji: __	 Wstrzymuję się Liczba akcji: _	 Według uznania pełnomocnika Liczba akcji: _
 Inne ( w przypadku zgłoszenia innych projektów uchwał niż w brzmieniu proponowanym przez Zarząd

Uchwała ZWZA Spółki MS S.A. z siedzibą w Warszawie z dnia 30 czerwca 2017 roku w sprawie: zatwierdzenia sprawozdań Zarządu z działalności Grupy Kapitałowej za rok obrotowy od 1 stycznia 2016 roku do 31 grudnia 2016 roku
 Za	 Przeciw  Zgłoszenie	 Wstrzymuję się	 Według uznania pełnomocnika
Liczba akcji: ______	sprzeciwu Liczba akcji: __	Liczba akcji: _	Liczba akcji: _
 Inne ( w przypadku zgłoszenia innych projektów uchwał niż w brzmieniu proponowanym przez Zarząd

Uchwała ZWZA Spółki MS S.A. z siedzibą w Warszawie z dnia 30 czerwca 2017 roku w sprawie: zatwierdzenia jednostkowego sprawozdania finansowego Spółki za rok obrotowy od 1 stycznia 2016 roku do 31 grudnia 2016 roku
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się	 Według uznania
	 Zgłoszenie		pełnomocnika
Liczba akcji:	sprzeciwu	Liczba akcji: _	Liczba akcji: _
______	Liczba akcji: __
 Inne ( w przypadku zgłoszenia innych projektów uchwał niż w brzmieniu proponowanym
przez Zarząd

Uchwała ZWZA Spółki MS S.A. z siedzibą w Warszawie z dnia 30 czerwca 2017 roku w sprawie: zatwierdzenia skonsolidowanego sprawozdania finansowego za rok obrotowy od 1 stycznia 2016 roku do 31 grudnia 2016 roku

 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się	 Według uznania
	 Zgłoszenie		pełnomocnika
	sprzeciwu
Liczba akcji:		Liczba akcji: _	Liczba akcji: _
______	Liczba akcji: __
 Inne ( w przypadku zgłoszenia innych projektów uchwał niż w brzmieniu proponowanym
przez Zarząd

Uchwała ZWZA Spółki MS S.A. z siedzibą w Warszawie z dnia 30 czerwca 2017 roku w sprawie: przeznaczenia zysku netto Spółki za rok obrotowy od 1 stycznia 2016 roku do 31 grudnia 2016 roku
 Za	 Przeciw  Zgłoszenie sprzeciwu	 Wstrzymuję się	 Według uznania pełnomocnika
Liczba akcji: ______	Liczba akcji: __	Liczba akcji: _	Liczba akcji: _
 Inne ( w przypadku zgłoszenia innych projektów uchwał niż w brzmieniu proponowanym przez Zarząd

Uchwała ZWZA Spółki MS S.A. z siedzibą w Warszawie z dnia 30 czerwca 2017 roku w sprawie: udzielenia absolutorium Prezesowi Zarządu Bartłomiejowi Knichnickiemu z wykonywania obowiązków w roku obrotowym od 1 stycznia 2016 roku do 8 stycznia 2016 roku
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się	 Według uznania
	 Zgłoszenie		pełnomocnika
	sprzeciwu
Liczba akcji:		Liczba akcji: _	Liczba akcji: _
______	Liczba akcji: __
 Inne ( w przypadku zgłoszenia innych projektów uchwał niż w brzmieniu proponowanym przez Zarząd

Uchwała ZWZA Spółki MS S.A. z siedzibą w Warszawie z dnia 30 czerwca 2017 roku w sprawie: udzielenia absolutorium Członkowi Zarządu Darii Karwan z wykonywania obowiązków w roku obrotowym od 1 stycznia 2016 roku do 31 grudnia 2016 roku

 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się	 Według uznania
	 Zgłoszenie		pełnomocnika
Liczba akcji:	sprzeciwu	Liczba akcji: _	Liczba akcji: _
______	Liczba akcji: __
 Inne ( w przypadku zgłoszenia innych projektów uchwał niż w brzmieniu proponowanym
przez Zarząd

Uchwała ZWZA Spółki MS S.A. z siedzibą w Warszawie z dnia 30 czerwca 2017 roku w sprawie: udzielenia absolutorium Prezesowi Zarządu Jarosławowi Żołędowskiemu z wykonywania obowiązków w roku obrotowym od 8 stycznia 2016 roku do 31 grudnia
2016 roku
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się	 Według uznania
	 Zgłoszenie		pełnomocnika
Liczba akcji: ______	sprzeciwu Liczba akcji: __	Liczba akcji: _	Liczba akcji: _
 Inne ( w przypadku zgłoszenia innych projektów uchwał niż w brzmieniu proponowanym
przez Zarząd

Uchwała ZWZA Spółki MS S.A. z siedzibą w Warszawie z dnia 30 czerwca 2017 roku w sprawie: udzielenia absolutorium Członkowi Zarządu Agnieszce Libner z wykonywania obowiązków w roku obrotowym od 2 lipca 2016 roku do 31 grudnia 2016
	roku
 Za	 Przeciw  Zgłoszenie sprzeciwu	 Wstrzymuję się	 Według uznania pełnomocnika
Liczba akcji: ______	Liczba akcji: __	Liczba akcji: _	Liczba akcji: _
 Inne ( w przypadku zgłoszenia innych projektów uchwał niż w brzmieniu proponowanym przez Zarząd

Uchwała ZWZA Spółki MS S.A. z siedzibą w Warszawie z dnia 30 czerwca 2017 roku w sprawie: udzielenia absolutorium Przewodniczącemu Rady Nadzorczej – Konradowi Daleszyńskiemu z wykonywania obowiązków w roku obrotowym od 1 stycznia 2016

roku do 4 lutego 2016 roku
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się	 Według uznania
	 Zgłoszenie		pełnomocnika
	sprzeciwu
Liczba akcji:		Liczba akcji:	Liczba akcji:
______	Liczba akcji: __	_	_
 Inne ( w przypadku zgłoszenia innych projektów uchwał niż w brzmieniu proponowanym
przez Zarząd

Uchwała ZWZA Spółki MS S.A. z siedzibą w Warszawie z dnia 30 czerwca 2017 roku w sprawie: udzielenia absolutorium Wiceprzewodniczącemu Rady Nadzorczej – Janowi Głuszkowi z wykonywania obowiązków w roku obrotowym od 1 stycznia 2016 roku do
4 lutego 2016 roku
 Za	 Przeciw  Zgłoszenie sprzeciwu	 Wstrzymuję się	 Według uznania pełnomocnika
Liczba akcji: ______	Liczba akcji: __	Liczba akcji: _	Liczba akcji: _
 Inne ( w przypadku zgłoszenia innych projektów uchwał niż w brzmieniu proponowanym przez Zarząd

Uchwała ZWZA Spółki MS S.A. z siedzibą w Warszawie z dnia 30 czerwca 2017 roku w sprawie: udzielenia absolutorium Członkowi Rady Nadzorczej – Adamowi Łukojć z
wykonywania obowiązków w roku obrotowym od 1 stycznia 2016 roku do 4 lutego 2016 roku
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się	 Według uznania
	 Zgłoszenie		pełnomocnika
	sprzeciwu
Liczba akcji:		Liczba akcji:	Liczba akcji:
______	Liczba akcji: __	_	_
Inne ( w przypadku zgłoszenia innych projektów uchwał niż w brzmieniu proponowanym

przez Zarząd

Uchwała ZWZA Spółki MS S.A. z siedzibą w Warszawie z dnia 30 czerwca 2017 roku w sprawie: udzielenia absolutorium Członkowi Rady Nadzorczej – Stanisławowi
Rogozińskiemu	z wykonywania obowiązków w roku obrotowym od 1 stycznia 2016
	roku do 4 lutego 2016	roku
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się	 Według uznania
	 Zgłoszenie		pełnomocnika
	sprzeciwu
Liczba akcji:		Liczba akcji:	Liczba akcji:
______	Liczba akcji: __	_	_
 Inne ( w przypadku zgłoszenia innych projektów uchwał niż w brzmieniu proponowanym
przez Zarząd

Uchwała ZWZA Spółki MS S.A. z siedzibą w Warszawie z dnia 30 czerwca 2017 roku w
sprawie: udzielenia absolutorium Członkowi Rady Nadzorczej – Agnieszce Libner z
wykonywania obowiązków w roku obrotowym od 1 stycznia 2016 roku do 29 czerwca
2016 roku

 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się	 Według uznania
	 Zgłoszenie		pełnomocnika
	sprzeciwu
Liczba akcji:		Liczba akcji: _	Liczba akcji: _
______	Liczba akcji: __
 Inne ( w przypadku zgłoszenia innych projektów uchwał niż w brzmieniu proponowanym
przez Zarząd

Uchwała ZWZA Spółki MS S.A. z siedzibą w Warszawie z dnia 30 czerwca 2017 roku w sprawie: udzielenia absolutorium Członkowi Rady Nadzorczej – Konradowi Szwedzińskiemu z wykonywania obowiązków w roku obrotowym od 1 stycznia 2016 roku do 4 lutego 2016 roku
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się	 Według uznania
	 Zgłoszenie		pełnomocnika
Liczba akcji:	sprzeciwu	Liczba akcji: _	Liczba akcji: _
______	Liczba akcji: __
 Inne ( w przypadku zgłoszenia innych projektów uchwał niż w brzmieniu proponowanym przez Zarząd

Uchwała ZWZA Spółki MS S.A. z siedzibą w Warszawie z dnia 30 czerwca 2017 roku w sprawie: udzielenia absolutorium Wiceprzewodniczącemu Rady Nadzorczej – Bartłomiejowi Knichnickiemu z wykonywania obowiązków w roku obrotowym od 4 lutego 2016 roku do 31 grudnia 2016 roku
 Za	 Przeciw  Zgłoszenie	 Wstrzymuję się	 Według uznania pełnomocnika
Liczba akcji: ______	sprzeciwu Liczba akcji: __	Liczba akcji: _	Liczba akcji: _
 Inne ( w przypadku zgłoszenia innych projektów uchwał niż w brzmieniu proponowanym przez Zarząd

Uchwała ZWZA Spółki MS S.A. z siedzibą w Warszawie z dnia 30 czerwca 2017 roku w sprawie: udzielenia absolutorium Członkowi Rady Nadzorczej – Tomaszowi Kaniowskiemu z wykonywania obowiązków w roku obrotowym od 4 lutego 2016 roku do 29 czerwca 2016 roku
 Za Liczba akcji: ______	 Przeciw  Zgłoszenie sprzeciwu Liczba akcji: __	 Wstrzymuję się Liczba akcji: _	 Według uznania pełnomocnika Liczba akcji: _
 Inne ( w przypadku zgłoszenia innych projektów uchwał niż w brzmieniu proponowanym przez Zarząd

Uchwała ZWZA Spółki MS S.A. z siedzibą w Warszawie z dnia 30 czerwca 2017 roku w sprawie: udzielenia absolutorium Przewodniczącej Rady Nadzorczej – Ewie Żołędowskiej z wykonywania obowiązków w roku obrotowym od 4 lutego 2016 roku do 31 grudnia 2016 roku
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się	 Według uznania
	 Zgłoszenie		pełnomocnika
	sprzeciwu
Liczba akcji:		Liczba akcji: _	Liczba akcji: _
______	Liczba akcji: __
 Inne ( w przypadku zgłoszenia innych projektów uchwał niż w brzmieniu proponowanym przez Zarząd

Uchwała ZWZA Spółki MS S.A. z siedzibą w Warszawie z dnia 30 czerwca 2017 roku w
	sprawie: udzielenia absolutorium Członkowi	Rady Nadzorczej –	Annie Żołędowskiej z
	wykonywania obowiązków w roku obrotowym od 30 czerwca 2016 roku do 31 grudnia
	2016	roku
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się	 Według uznania
	 Zgłoszenie		pełnomocnika
	sprzeciwu
Liczba akcji:		Liczba akcji: _	Liczba akcji: _
______	Liczba akcji: __
 Inne ( w przypadku zgłoszenia innych projektów uchwał niż w brzmieniu proponowanym
przez Zarząd

Uchwała ZWZA Spółki MS S.A. z siedzibą w Warszawie z dnia 30 czerwca 2017 roku w sprawie: udzielenia absolutorium Członkowi Rady Nadzorczej – Wiktorowi Ostrowskiemu z wykonywania obowiązków w roku obrotowym od 30 czerwca 2016 roku do 31 grudnia 2016 roku
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się	 Według uznania
	 Zgłoszenie		pełnomocnika
Liczba akcji:	sprzeciwu	Liczba akcji: _	Liczba akcji: _
______	Liczba akcji: __
 Inne ( w przypadku zgłoszenia innych projektów uchwał niż w brzmieniu proponowanym
przez Zarząd

Uchwała ZWZA Spółki MS S.A. z siedzibą w Warszawie z dnia 30 czerwca 2017 roku w sprawie: udzielenia absolutorium Członkowi Rady Nadzorczej – Kasjanowi Wyligale z wykonywania obowiązków w roku obrotowym od 30 czerwca 2016 roku do 31 grudnia 2016 roku

 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się	 Według uznania
	 Zgłoszenie		pełnomocnika
	sprzeciwu
Liczba akcji:		Liczba akcji: _	Liczba akcji: _
______	Liczba akcji: __
 Inne ( w przypadku zgłoszenia innych projektów uchwał niż w brzmieniu proponowanym
przez Zarząd

Uchwała ZWZA Spółki MS S.A. z siedzibą w Warszawie z dnia 30 czerwca 2017 roku w sprawie: rozpatrzenia i zatwierdzenia Sprawozdania z działalności Rady Nadzorczej
	oraz sprawozdania Rady Nadzorczej z wyników oceny sprawozdania finansowego		w
	roku obrotowym od 1 stycznia 2016 roku do 31 grudnia 2016		roku
 Za	 Przeciw  Zgłoszenie sprzeciwu	 Wstrzymuję się	 Według uznania pełnomocnika
Liczba akcji: ______	Liczba akcji: __	Liczba akcji: _	Liczba akcji: _
 Inne ( w przypadku zgłoszenia innych projektów uchwał niż w brzmieniu proponowanym przez Zarząd

Uchwała ZWZA Spółki MS S.A. z siedzibą w Warszawie z dnia 30 czerwca 2017 roku w sprawie zmiany § 8 Statutu Spółki
 Za Liczba akcji: ______	 Przeciw  Zgłoszenie sprzeciwu Liczba akcji: __	 Wstrzymuję się Liczba akcji: _	 Według uznania pełnomocnika Liczba akcji: _
 przez Zarząd	Inne ( w przypadku zgłoszenia innych projektów uchwał niż w brzmieniu proponowanym

Uchwała ZWZA Spółki MS S.A. z siedzibą w Warszawie z dnia 30 czerwca 2017 roku w sprawie zmiany § 10 ust. 1 Statutu Spółki
 Za Liczba akcji: ______	 Przeciw  Zgłoszenie sprzeciwu Liczba akcji: __	 Wstrzymuję się Liczba akcji: _	 Według uznania pełnomocnika Liczba akcji: _
 przez Zarząd	Inne ( w przypadku zgłoszenia innych projektów uchwał niż w brzmieniu proponowanym

Uchwała ZWZA Spółki MS S.A. z siedzibą w Warszawie z dnia 30 czerwca 2017 roku w
sprawie zmiany § 11 ust. 1 Statutu Spółki
 Za	 Przeciw  Zgłoszenie sprzeciwu	 Wstrzymuję się	 Według uznania pełnomocnika
Liczba akcji: ______	Liczba akcji: __	Liczba akcji: _	Liczba akcji: _
 przez Zarząd	Inne ( w przypadku zgłoszenia innych projektów uchwał niż w brzmieniu proponowanym

Uchwała ZWZA Spółki MS S.A. z siedzibą w Warszawie z dnia 30 czerwca 2017 roku w
sprawie zmiany § 12 Statutu Spółki
 Za	 Przeciw  Zgłoszenie sprzeciwu	 Wstrzymuję się	 Według uznania pełnomocnika
Liczba akcji: ______	Liczba akcji: __	Liczba akcji: _	Liczba akcji: _
 przez Zarząd	Inne ( w przypadku zgłoszenia innych projektów uchwał niż w brzmieniu proponowanym

Uchwała ZWZA Spółki MS S.A. z siedzibą w Warszawie z dnia 30 czerwca 2017 roku w
sprawie zmiany § 20 Statutu Spółki
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się	 Według uznania
	 Zgłoszenie		pełnomocnika
	sprzeciwu
Liczba akcji:		Liczba akcji: _	Liczba akcji: _
______	Liczba akcji: __
 przez Zarząd	Inne ( w przypadku zgłoszenia innych projektów uchwał niż w brzmieniu proponowanym

Uchwała ZWZA Spółki MS S.A. z siedzibą w Warszawie z dnia 30 czerwca 2017 roku w
sprawie zmiany § 23 Statutu Spółki
 Za	 Przeciw  Zgłoszenie	 Wstrzymuję się	 Według uznania pełnomocnika
Liczba akcji: ______	sprzeciwu Liczba akcji: __	Liczba akcji: _	Liczba akcji: _
 przez Zarząd	Inne ( w przypadku zgłoszenia innych projektów		uchwał niż w brzmieniu proponowanym

Uchwała ZWZA Spółki MS S.A. z siedzibą w Warszawie z dnia 30 czerwca 2017 roku w
sprawie wypłaty dywidendy z zysku Spółki za 2016 r.
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się	 Według uznania
	 Zgłoszenie		pełnomocnika
	sprzeciwu
Liczba akcji:		Liczba akcji: _	Liczba akcji: _
______	Liczba akcji: __
	Inne ( w przypadku zgłoszenia innych projektów uchwał niż w brzmieniu proponowanym
przez Zarząd

Uchwała ZWZA Spółki MS S.A. z siedzibą w Warszawie z dnia 30 czerwca 2017 roku w
sprawie odwołania członka Rady Nadzorczej
 Za Liczba akcji:	 Przeciw  Zgłoszenie sprzeciwu	 Wstrzymuję się Liczba akcji: _	 Według uznania pełnomocnika Liczba akcji: _
______	Liczba akcji: __
 przez Zarząd	Inne ( w przypadku zgłoszenia innych projektów uchwał niż w brzmieniu proponowanym

Uchwała ZWZA Spółki MS S.A. z siedzibą w Warszawie z dnia 30 czerwca 2017 roku w
sprawie dookreślenia liczby członków Rady Nadzorczej
 Za	 Przeciw  Zgłoszenie	 Wstrzymuję się	 Według uznania pełnomocnika
Liczba akcji: ______	sprzeciwu Liczba akcji: __	Liczba akcji: _	Liczba akcji: _
 przez Zarząd	Inne ( w przypadku zgłoszenia innych projektów uchwał niż w brzmieniu proponowanym

Uchwała ZWZA Spółki MS S.A. z siedzibą w Warszawie z dnia 30 czerwca 2017 roku w
sprawie powołania członka Rady Nadzorczej
 Za Liczba akcji: ______	 Przeciw  Zgłoszenie sprzeciwu Liczba akcji: __	 Wstrzymuję się Liczba akcji: _	 Według uznania pełnomocnika Liczba akcji: _
 przez Zarząd	Inne ( w przypadku zgłoszenia innych projektów uchwał niż w brzmieniu proponowanym

Uchwała ZWZA Spółki MS S.A. z siedzibą w Warszawie z dnia 30 czerwca 2017 roku w
sprawie wyboru członka Rady Nadzorczej w drodze głosowania oddzielnymi grupami
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się	 Według uznania
	 Zgłoszenie		pełnomocnika
	sprzeciwu
Liczba akcji:		Liczba akcji: _	Liczba akcji: _
______	Liczba akcji: __
 Inne ( w przypadku zgłoszenia innych projektów uchwał niż w brzmieniu proponowanym
przez Zarząd

Uchwała ZWZA Spółki MS S.A. z siedzibą w Warszawie z dnia 30 czerwca 2017 roku w
sprawie powołania rewidenta do spraw szczególnych do zbadania skonsolidowanego
raportu kwartalnego obejmującego okres od dnia 01 stycznia do 30 czerwca 2017 r.
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się	 Według uznania
	 Zgłoszenie		pełnomocnika
	sprzeciwu
Liczba akcji:		Liczba akcji: _	Liczba akcji: _
______	Liczba akcji: __
 Inne ( w przypadku zgłoszenia innych projektów uchwał niż w brzmieniu proponowanym
przez Zarząd

Podpis Akcjonariusza/ osób uprawnionych do reprezentowania Akcjonariusza

___________________________ _________________________

(podpis) (podpis)

Miejscowość i data: Miejscowość i data: