Megaron S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2017

May 17, 2017

FORMULARZ POZWALAJĄCY NA WYKONYWANIE PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA ZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU MEGARON S.A. W DNIU 13 CZERWCA 2017 R.

Niniejszy formularz dotyczy wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Akcjonariuszy MEGARON S.A. zwołanym na dzień 13 czerwca 2017r. i stanowi materiał pomocniczy do wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika, zgodnie z art. 4023 § 1 pkt 5 i § 3 Kodeksu spółek handlowych.

I. DANE AKCJONARIUSZA:

Imię i nazwisko/nazwa Akcjonariusza:…………………………………………………
Adres:…………………………………………………………………………………….
PESEL/REGON/KRS:……………………………………….……………………………
tel. adres e-mail:

I. DANE PEŁNOMOCNIKA:

1) Imię i nazwisko/nazwa Pełnomocnika:……………………….…………………………
Adres:………………………………………………………….………………………….
PESEL/REGON/KRS:……………………………………………………………………
tel. adres e-mail:

2) Imię i nazwisko osoby reprezentującej Pełnomocnika……………….…………………
Adres:…………………………………………………………………………………….
PESEL:……………….…………………………………………………………………
tel. adres e-mail:

...……………………………………..

miejscowość data

……………………………………… podpis Akcjonariusza

□ Za	□ Przeciw □ Zgłoszenie sprzeciwu	□ Wstrzymuję się
Liczba głosów	Liczba głosów	Liczba głosów
Instrukcja Akcjonariusza dla Pełnomocnika:
	UCHWAŁA NR 2/2017 w sprawie przyjęcia porządku obrad
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się
	□ Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba głosów	Liczba głosów	Liczba głosów
Instrukcja Akcjonariusza dla
Pełnomocnika:
	UCHWAŁA NR 3/2017 w sprawie zatwierdzenia sprawozdania finansowego za rok obrotowy 2016
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się
	□ Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba głosów	Liczba głosów	Liczba głosów
Instrukcja Akcjonariusza dla Pełnomocnika:
	UCHWAŁA NR 4/2017 w sprawie zatwierdzenia sprawozdania Zarządu z działalności Spółki za rok 2016
□ Za	□ Przeciw	□Wstrzymuję się
	□ Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba głosów	Liczba głosów	Liczba głosów
Instrukcja Akcjonariusza dla Pełnomocnika:
	UCHWAŁA NR 5/2017 w sprawie rozpatrzenia i zatwierdzenia sprawozdania Rady Nadzorczej jako organu Spółki z działalności w 2016r. wraz ze sprawozdaniem z wyników
	przeprowadzonej przez Radę Nadzorczą oceny sprawozdania Zarządu z działalności Spółki,
	sprawozdania finansowego oraz wniosku Zarządu co do przeznaczenia zysku netto za rok 2016.
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się
	□ Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba głosów	Liczba głosów	Liczba głosów

UCHWAŁA NR 6/2017 w sprawie podziału zysku netto za rok 2016
□ Za	□ Przeciw □ Zgłoszenie sprzeciwu	□ Wstrzymuję się
Liczba głosów Instrukcja Akcjonariusza dla Pełnomocnika:	Liczba głosów	Liczba głosów
	UCHWAŁA NR 7/2017 w sprawie udzielenia członkowi Zarządu absolutorium z wykonywania obowiązków w 2016r.
□ Za	□ Przeciw □ Zgłoszenie sprzeciwu	□ Wstrzymuję się
Liczba głosów Instrukcja Akcjonariusza dla Pełnomocnika:	Liczba głosów	Liczba głosów
□ Za	UCHWAŁA NR 8/2017 w sprawie udzielenia członkowi Zarządu absolutorium z wykonywania obowiązków w 2016r. □ Przeciw □ Zgłoszenie sprzeciwu	□ Wstrzymuję się
Liczba głosów	Liczba głosów	Liczba głosów
Instrukcja Akcjonariusza dla Pełnomocnika:
	UCHWAŁA NR 9/2017 w sprawie udzielenia członkowi Rady Nadzorczej absolutorium z wykonywania obowiązków w 2016r.
□ Za	□ Przeciw □ Zgłoszenie sprzeciwu	□ Wstrzymuję się
Liczba głosów	Liczba głosów	Liczba głosów
Instrukcja Akcjonariusza dla Pełnomocnika:
	UCHWAŁA NR 10/2017 w sprawie udzielenia członkowi Rady Nadzorczej absolutorium
□ Za	z wykonywania obowiązków w 2016r. □ Przeciw □ Zgłoszenie sprzeciwu	□ Wstrzymuję się

UCHWAŁA NR 11/2017 w sprawie udzielenia członkowi Rady Nadzorczej absolutorium z wykonywania obowiązków w 2016r.
□ Za	□ Przeciw □ Zgłoszenie sprzeciwu	□ Wstrzymuję się
Liczba głosów	Liczba głosów	Liczba głosów
Instrukcja Akcjonariusza dla Pełnomocnika:	UCHWAŁA NR 12/2017 w sprawie udzielenia członkowi Rady Nadzorczej absolutorium
	z wykonywania obowiązków w 2016r.
□ Za	□ Przeciw □ Zgłoszenie sprzeciwu	□ Wstrzymuję się
Liczba głosów	Liczba głosów	Liczba głosów
Instrukcja Akcjonariusza dla Pełnomocnika:	UCHWAŁA NR 13/2017 w sprawie udzielenia członkowi Rady Nadzorczej absolutorium
	z wykonywania obowiązków w 2016r.
□ Za	□ Przeciw □ Zgłoszenie sprzeciwu	□ Wstrzymuję się
Liczba głosów	Liczba głosów	Liczba głosów
Instrukcja Akcjonariusza dla Pełnomocnika:

podpis Pełnomocnika, data	podpis Akcjonariusza, data

INFORMACJE DLA AKCJONARIUSZA

• 1. W przypadku rozbieżności pomiędzy danymi Akcjonariusza Spółki wskazanymi w pełnomocnictwie a danymi znajdującymi się na liście akcjonariuszy sporządzonej w oparciu o wykaz otrzymany z KDPW i przekazany Spółce na podstawie art. 406³ k.s.h. Akcjonariusz Spółki może nie zostać dopuszczony do uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu.
• 1. Oddanie przez Pełnomocnika głosu w sposób niezgodny z instrukcją udzieloną mu przez Akcjonariusza Spółki nie wpływa na ważność głosowania. Wykorzystanie niniejszego formularza zależy tylko i wyłącznie od decyzji Akcjonariusza, który ma prawo do udzielenia pełnomocnictwa w innej formie, pod warunkiem, iż treść takiego pełnomocnictwa umożliwi głosowanie na zasadach określonych w Kodeksie spółek handlowych. Formularz należy wypełnić poprzez wstawienie znaku "x" w wybranej rubryce. W przypadku wyboru rubryki "Instrukcja Akcjonariusza dla Pełnomocnika" należy szczegółowo określić instrukcję dotyczącą sposobu głosowania przez Pełnomocnika. Niniejszy formularz nie jest kartą do głosowania.
• 1. Niniejszy formularz nie zastępuje dokumentu pełnomocnictwa umocowującego Pełnomocnika do wzięcia udziału w Walnym Zgromadzeniu i wykonywania prawa głosu w imieniu Akcjonariusza.
• 1. Projekty uchwał, których podjęcie jest planowane podczas Walnego Zgromadzenia są dostępne na stronie internetowej Spółki pod adresem www.megaron.com.pl w zakładce Relacje Inwestorskie/Walne Zgromadzenia
• 1. Ogłoszone projekty uchwał mogą odbiegać od proponowanych uchwał poddawanych pod głosowanie w toku Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia.