Medinice S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Aug 3, 2020

NADZWYCZAJNE WALNE ZGROMADZENIE MEDINICE S. A. ZWOŁANE NA DZIEŃ 31 SIERPNIA 2020 ROKU

FORMULARZ PEŁNOMOCNICTWA

Ja (My), niżej podpisany(i), będący akcjonariuszem/reprezentujący akcjonariusza/ spółki Medinice S.A. z siedzibą w Warszawie ("Spółka"):

Dane akcjonariusza będącego osobą prawną lub jednostką organizacyjną

Nazwa/Firma
Adres siedziby:
Sad Rejestrowy:
Nr KRS RFGON:
Dane rejestrowe podmiotu zagranicznego: �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Adres poczty elektronicznej

Dane akcjonariusza będącego osobą fizyczną / osób uprawnionych do reprezentowania akcjonariusza będącego osobą prawną lub inną jednostką organizacyjną:

Imię i nazwisko:	Imię i nazwisko:
Seria i nr dokumentu tożsamości:	Seria i nr dokumentu tożsamości:
wydany przez:	wydany przez:
Nr PESEL:	Nr PESEL:
Stanowisko:	Stanowisko:
Adres:	Adres:
Adres poczty elektronicznej:	Adres poczty elektronicznej:

oświadczam(y), że . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (imię i nazwisko/nazwa akcjonariusza) ("Akcjonariusz") posiada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . akcji zwykłych na okaziciela Spółki,

niniejszym udzielam(y) pełnomocnictwa:

Pani/Panu................................................................................................................... ............................, legitymującemu (legitymującej) się paszportem/dowodem tożsamości/innym urzędowym dokumentem tożsamości o numerze .................................................., do działania zgodnie z instrukcją co do sposobu głosowania przekazaną odrębnie / według uznania pełnomocnika.

albo

................................................................................................................................. ........... (nazwa podmiotu), z siedzibą w ………..................................................... oraz adresem ............................................................................................... do działania zgodnie z instrukcją co do sposobu głosowania przekazaną odrębnie / według uznania pełnomocnika.

Czy pełnomocnik ma prawo udzielania dalszych pełnomocnictw? Tak Nie

Pełnomocnik upoważniony jest do reprezentowania Akcjonariusza na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki, zwołanym na dzień 31 sierpnia 2020 roku, godzinę 11:00, przy ul. Stefana Hankiewicza 2, 02-103 Warszawa, ("Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie"), a w szczególności do uczestnictwa i oddania głosu na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu, do podpisania listy obecności, do głosowania w imieniu Akcjonariusza (zgodnie z instrukcjami przekazanymi odrębnie) oraz do podjęcia wszelkich innych czynności związanych z odbyciem Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia.

Niniejsze pełnomocnictwo upoważnia Pełnomocnika do wykonywania w imieniu Akcjonariusza wszystkich uprawnień przysługujących z akcji spółki Medinice S.A. z siedzibą w Warszawie w liczbie …………………… [z wyjątkiem następujących uprawnień ………………………………………………………………………………………].

Numer i wystawca zaświadczenia o prawie uczestnictwa w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu: …………………………………………………………………………………………………………….

Podpis(y) akcjonariusza / osób uprawnionych do reprezentowania akcjonariusza:

_______	_______
(podpis)	(podpis)
.	.
Miejscowość	Miejscowość
.	.
Data	Data