Medinice S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Aug 3, 2020

Formularz pozwalający na wykonywanie prawa głosu przez pełnomocnika (formularz nie zastępuje dokumentu pełnomocnictwa)

I.INFORMACJE OGÓLNE

Niniejszy formularz został przygotowany zgodnie z postanowieniami art. 402³ ust. 1 pkt 5) Kodeksu spółek handlowych w celu umożliwienia wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki pod firmą MEDINICE S.A. z siedzibą w Warszawie (dalej zwanej "Spółką") zwołanym na dzień 31 sierpnia 2020 roku. Stosowanie niniejszego formularza nie jest obowiązkiem akcjonariusza i nie stanowi warunku oddania głosu przez pełnomocnika. Niniejszym formularz nie zastępuje dokumentu pełnomocnictwa.

II.DANE MOCODAWCY(AKCJONARIUSZA)

Imię i nazwisko/firma:
Adres:
Numer i seria dowodu osobistego/paszportu/numer KRS:
PESEL:
NIP:

III. DANE PEŁNOMOCNIKA

Imię i nazwisko/firma: Adres:
Numer i seria dowodu osobistego/paszportu/numer KRS:
PESEL: NIP:

IV. INSTRUKCJA DLA PEŁNOMOCNIKA

Zamieszczone poniżej tabele umożliwiające wskazanie instrukcji dla pełnomocnika odwołują się do projektów uchwał załączonych do ogłoszenia o zwołaniu Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki. Zarząd Spółki zwraca uwagę, że projekty te mogą różnić się od projektów uchwał poddanych pod głosowanie bezpośrednio na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki i zaleca poinstruowanie pełnomocnika o sposobie postępowania w takim przypadku.

Mocodawca wydaje instrukcję poprzez wstawienie znaku "X" w odpowiedniej rubryce. W przypadku chęci udzielenia innych lub dalszych instrukcji Mocodawca powinien wypełnić rubrykę "Dalsze/inne instrukcje" określając w niej sposób wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika.

W przypadku, gdy Mocodawca podejmie decyzję o głosowaniu odmiennie z posiadanych akcji proszony jest o wskazanie w odpowiedniej rubryce liczby akcji, z których pełnomocnik ma głosować "za", "przeciw" lub ma "wstrzymać się od głosu". W braku wskazania liczby akcji uznaje się, że pełnomocnik upoważniony jest do głosowania we wskazany sposób z wszystkich akcji posiadanych przez akcjonariusza.

Punkt 2 porządku obrad – Wybór Przewodniczącego Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia
(projekt uchwały Nr 1)
□ Za	□ Przeciw □Zgłoszenie sprzeciwu	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania pełnomocnika
Liczba		Liczba	Liczba
akcji:____	Liczba akcji:____	akcji:____	akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
Punkt 5 porządku obrad – Przyjęcie porządku obrad
(projekt uchwały Nr 2)
□ Za	□ Przeciw □Zgłoszenie sprzeciwu	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania pełnomocnika
Liczba		Liczba	Liczba
akcji:____	Liczba	akcji:____	akcji:____
	akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
Punkt 6 porządku obrad – Podjęcie uchwały w sprawie podwyższenia kapitału zakładowego Spółki w drodze emisji akcji zwykłych na okaziciela serii I z wyłączeniem prawa poboru dotychczasowych akcjonariuszy w całości, w sprawie dematerializacji praw do akcji serii I oraz akcji serii I, ubiegania się o wprowadzenie praw do akcji serii I oraz akcji serii I do obrotu w alternatywnym systemie obrotu na rynku NewConnect albo o dopuszczenie i wprowadzenie praw do akcji serii I oraz akcji serii I do obrotu na rynku regulowanym prowadzonym przez Giełdę Papierów Wartościowych w Warszawie S.A., oraz w sprawie zmiany Statutu Spółki i upoważnienia Rady Nadzorczej Spółki do przyjęcia tekstu jednolitego statutu Spółki (projekt uchwały Nr 3)
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba		Liczba	Liczba
akcji:____	Liczba	akcji:____	akcji:____
	akcji:____

□ Dalsze/inne instrukcje:
Punkt 7 porządku obrad – Podjęcie uchwały w sprawie przyjęcia Polityki
wynagrodzeń członków Zarządu i Rady Nadzorczej Spółki
(projekt uchwały Nr 4)
□ Za	□Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□Zgłoszenie		pełnomocnika
	sprzeciwu
Liczba		Liczba	Liczba
akcji:____	Liczba	akcji:____	akcji:____
	akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje: