Medinice S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Nov 23, 2018

NADZWYCZAJNE WALNE ZGROMADZENIE MEDINICE S. A. ZWOŁANE NA DZIEŃ 21 GRUDNIA 2018 R.

FORMULARZ PEŁNOMOCNICTWA

Ja (My), niżej podpisany(i), będący akcjonariuszem/reprezentujący akcjonariusza/ spółkę Medinice S.A. z siedzibą w Kielcach ("Spółka"):

Dane akcjonariusza będącego osobą prawną lub jednostką organizacyjną

Nazwa
Adres			siedziby:
Sąd Rejestrowy:		………………….……………………Wydział.…….…………………………………………………….
	Nr KRS NR REGON:
Dane	rejestrowe	podmiotu	zagranicznego:
Adres	poczty		elektronicznej

Dane akcjonariusza będącego osobą fizyczną / osób uprawnionych do reprezentowania akcjonariusza będącego osobą prawną lub inną jednostką organizacyjną:

Imię		i	nazwisko:	Imię	i		nazwisko:
Seria i ………….……….…	nr	dokumentu	tożsamości:	Seria	i tożsamości:………….……………	nr	dokumentu
wydany		przez:……………………………………….….		wydany		……………………………………….….	przez:
Nr		………………………………………….….	PESEL:	Nr		…………………………………………….	PESEL:
Stanowisko:				Stanowisko:
Adres:				Adres:
Adres	poczty	elektronicznej		Adres	poczty	elektronicznej

oświadczam(y), że :……………....................................................................... (imię i nazwisko/nazwa akcjonariusza) ("Akcjonariusz") posiada …………………………………….. (liczba) akcji ………………..……. (rodzaj) Spółki,

i niniejszym upoważniam(y):

Pana/Panią..............................................................................................................................................., legitymującego (legitymującą) się paszportem/dowodem tożsamości/innym urzędowym dokumentem tożsamości o numerze .................................................., do działania zgodnie z instrukcją co do sposobu głosowania zamieszczoną poniżej / według uznania pełnomocnika.

Czy pełnomocnik ma prawo udzielania dalszych pełnomocnictw? Tak Nie

albo

............................................................................................................................................ (nazwa podmiotu), z siedzibą w ………..................................................... oraz adresem ............................................................................................... do działania zgodnie z instrukcją co do sposobu głosowania zamieszczoną poniżej / według uznania pełnomocnika.

Czy pełnomocnik ma prawo udzielania dalszych pełnomocnictw? Tak Nie

Pełnomocnik upoważniony jest do reprezentowania Akcjonariusza na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki, zwołanym na dzień 21 grudnia 2018 r., godzina 12:00, przy ul. Chmielnej 132/134, III piętro 00-805 Warszawa, ("Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie"), a w szczególności do uczestnictwa i oddania głosu na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu, do podpisania listy obecności, do głosowania w imieniu Akcjonariusza (zgodnie z instrukcjami wskazanymi poniżej) oraz do podjęcia wszelkich innych czynności związanych z Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniem.

Niniejsze pełnomocnictwo upoważnia Pełnomocnika do wykonywania w imieniu Akcjonariusza wszystkich
uprawnień przysługujących z akcji spółki Medinice S.A. w liczbie …………………… [z wyjątkiem następujących ……………………………………………………………………………………………….………………………	uprawnień
……].
Numer i wystawca zaświadczenia o prawie uczestnictwa w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu: ………………………………………………………………………………………………………………………
……

Podpis akcjonariusza / osób uprawnionych do reprezentowania akcjonariusza

(podpis)
Miejscowość:
Data:

__________________________________

(podpis)
Miejscowość:
Data:

__________________________________