Medicalgorithmics S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2016

May 31, 2016

PEŁNOMOCNICTWO

NA ZWYCZAJNE WALNE ZGROMADZENIE MEDICALGORITHMICS S.A. (DALEJ: "SPÓŁKA")

AKCJONARIUSZ (dalej "Akcjonariusz")
Imię i Nazwisko/ Nazwa (Firma)*: ______________
Adres : _________________
PESEL /REGON* _______________
Seria i nr dowodu tożsamości/numer właściwego rejestru*: _______
Osoba/y reprezentujące*: _______________
Dane kontaktowe (telefon, mail): ______________
Liczba akcji Spółki na dzień rejestracji: ___________
Liczba akcji Spółki z których udziela się Pełnomocnictwa: __________
PEŁNOMOCNIK USTANAWIANY NA WALNE ZGROMADZENIE (dalej "Pełnomocnik"):
Imię i Nazwisko/ Nazwa (Firma)*: ______________
Adres : _________________
PESEL /REGON* _______________
Seria i nr dowodu tożsamości/numer właściwego rejestru*: _______
Osoba/y reprezentujące*: _______________
Dane kontaktowe (telefon, mail): ______________
Ja/ My niżej podpisany(i) działając jako Akcjonariusz Spółki MEDICALGORITHMICS S.A. z siedzibą w Warszawie, (dalej

"Spółka") niniejszym udzielam(y) pełnomocnictwa upoważniającego Pełnomocnika do reprezentowania Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki, które zostało zwołane na dzień 27 czerwca 2016 roku na godz. 11:00 Pełnomocnik uprawniony jest do wykonywania wszelkich uprawnień Akcjonariusza wynikających z posiadanych przez Akcjonariusza akcji Spółki w trakcie wyżej wskazanego Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki MEDICALGORITHMICS S.A., a w szczególności do podpisania listy obecności, udziału w Zgromadzeniu, zabierania głosu, zadawania pytań i składania wniosków w toku Walnego Zgromadzenia, do wykonywania prawa głosu w imieniu Akcjonariusza, składania sprzeciwów i wykonywania innych praw Akcjonariusza na Walnym Zgromadzeniu. Pełnomocnictwo jest ważne do dnia zakończenia Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki, które zostało zwołane na dzień 27 czerwca 2016 roku na godz. 11:00 Pełnomocnik może/nie może* udzielać dalszych pełnomocnictw.

Dane kontaktowe (telefon, mail) podane w Pełnomocnictwie mogą być wykorzystane przez Spółkę w celu weryfikacji Pełnomocnictwa udzielonego w formie elektronicznej oraz do identyfikacji Akcjonariusza i Pełnomocnika.

_____________________________________________________

⁽Data, miejscowość, podpis Akcjonariusza - Mocodawcy)

*) – niepotrzebne skreślić

DODATKOWE INFORMACJE DLA AKCJONARIUSZA:

IDENTYFIKACJA AKCJONARIUSZA

• 1. W celu identyfikacji Akcjonariusza udzielającego pełnomocnictwa, do niniejszego pełnomocnictwa powinny zostać załączone następujące dokumenty:
• 1.1. w przypadku Akcjonariusza będącego osobą fizyczną: kopia dowodu osobistego, paszportu lub innego urzędowego dokumentu potwierdzającego tożsamość Akcjonariusza;
• 1.2. w przypadku Akcjonariusza nie będącego osobą fizyczną: kopia odpisu z właściwego rejestru (np. KRS) lub innego dokumentu potwierdzającego upoważnienie osoby fizycznej (lub osób fizycznych) do reprezentowania Akcjonariusza na Walnym Zgromadzeniu (np. nieprzerwany ciąg pełnomocnictw).
• 1. W przypadku wątpliwości co do prawdziwości kopii wyżej wymienionych dokumentów, Zarząd Spółki zastrzega sobie prawo do żądania od Pełnomocnika okazania przy sporządzaniu listy obecności:
• 2.1. w przypadku Akcjonariusza będącego osobą fizyczną: kopii potwierdzonej za zgodność z oryginałem przez notariusza lub inny podmiot uprawniony do potwierdzania za zgodność z oryginałem dowodu osobistego, paszportu lub innego urzędowego dokumentu potwierdzającego tożsamość Akcjonariusza;
• 2.2. w przypadku Akcjonariusza nie będącego osobą fizyczną: oryginału lub kopii potwierdzonej za zgodność z oryginałem przez notariusza lub inny podmiot uprawniony do potwierdzania za zgodność z oryginałem odpisu z właściwego rejestru (np. KRS) lub innego dokumentu potwierdzającego upoważnienie osoby fizycznej (lub osób fizycznych) do reprezentowania Akcjonariusza na Walnym Zgromadzeniu (np. nieprzerwany ciąg pełnomocnictw).

IDENTYFIKACJA PEŁNOMOCNIKA

• 1. W celu identyfikacji pełnomocnika, Zarząd Spółki zastrzega sobie prawo do żądania od pełnomocnika okazania przy sporządzaniu listy obecności:
• 1.1. w przypadku Pełnomocnika będącego osobą fizyczną: dowodu osobistego, paszportu lub innego urzędowego dokumentu potwierdzającego tożsamość Pełnomocnika;
• 1.2. w przypadku Akcjonariusza nie będącego osobą fizyczną: oryginału lub kopii potwierdzonej za zgodność z oryginałem przez notariusza lub inny podmiot uprawniony do potwierdzania za zgodność z oryginałem odpisu z właściwego rejestru (np. KRS) lub innego dokumentu potwierdzającego upoważnienie osoby fizycznej (lub osób fizycznych) do reprezentowania Akcjonariusza na Walnym Zgromadzeniu (np. nieprzerwany ciąg pełnomocnictw).

Zarząd Spółki zastrzega, że w przypadku wystąpienia rozbieżności pomiędzy danymi Akcjonariusza wskazanymi w Pełnomocnictwie a danymi znajdującymi się na liście akcjonariuszy sporządzonej w oparciu o wykaz otrzymany od podmiotu prowadzącego depozyt papierów wartościowych (Krajowy Depozyt Papierów Wartościowych S.A. z siedzibą w Warszawie) i przekazanego Spółce zgodnie z art. 406³ KSH, Akcjonariusz może nie zostać dopuszczony do uczestnictwa w Walnym Zgromadzeniu Spółki. Jednocześnie Zarząd Spółki zwraca uwagę, iż zgodnie z KSH, Spółka nie nakłada obowiązku udzielania pełnomocnictw na niniejszym formularzu.