Medicalgorithmics S.A. — Board/Management Information 2019

Jun 12, 2019

Warszawa, 7 czerwca 2019 r. (miejscowość, data)

Medicalgorithmics S.A. Al. Jerozolimskie 81 02-001 Warszawa

Ja, niżej podpisany/-a Marcin Gołębicki o numerze PESEL

niniejszym

oświadczam, że wyrażam zgodę na kandydowanie na członka Rady Nadzorczej Medicalgorithmics S A z siedzibą w Warszawie podczas Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Medicalgorithmics S.A. zwołanego na dzień 26 czerwca 2019 r. ("Walne Zgromadzenie") oraz oświadczam, że:

• 1. nie zachodzą w stosunku do mojej osoby przeszkody uniemożliwiające pełnienie funkcji członka Rady Nadzorczej, o których mowa w art. 18 KSH;
• 1. nie prowadzę działalności konkurencyjnej w stosunku do Medicalgorithmics S.A. w żadnej formie wymienionej w art. 380 § 1 KSH;
• 1. nie figuruję w Rejestrze Dłużników Niewypłacalnych prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 20 sierpnia 1997 r. o Krajowym Rejestrze Sądowym;
• 1. nie pełnię funkcji i nie zajmuję stanowisk określonych w art. 1-2 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne;
• 1. spełniam w stosunku do Medicalgorithmics S.A. kryteria niezależności określone w art. 129 ust. 3 ustawy z dnia 11 maja 2017 r. o biegłych rewidentach, firmach audytorskich oraz nadzorze publicznym *;
• 1. spełniam w stosunku do Medicalgorithmics S.A. kryteria niezależności określone w Załączniku II do Zalecenia Komisji Europejskiej 2005/162/WE z dnia 15 lutego 2005 r. dotyczącego roli dyrektorów niewykonawczych lub będących członkami rady nadzorczej spółek giełdowych i komisji rady (nadzorczej)*:
• 1. spełniam w stosunku do Medicalgorithmics S.A. dodatkowe kryteria niezależności określone w zasadzie II.Z.4. zd. 2 i 3 Dobrych Praktyk Notowanych na GPW 2016*.

(podpis własnoreczny)

*niepotrzebne skreślić