Medapp Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • Jun 3, 2023

Formularz do wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu MedApp S.A. zwołanego na dzień 29 czerwca 2023 r.

Stosowanie niniejszego formularza nie jest obowiązkiem Akcjonariusza i nie stanowi warunku oddania głosu przez pełnomocnika.

Niniejszym formularz nie zastępuje dokumentu pełnomocnictwa.

Dane Akcjonariusza: Imię i nazwisko/Firma:* _______________________________________________________________________ Adres: _______________________________________________________________________

Rodzaj i numer dokumentu tożsamości/Nazwa rejestru i numer wpisu w rejestrze:* _______________________________________________________________________ PESEL:* ________________________________________________________________

jako Akcjonariusz posiadający** _________________________________________________ akcji MedApp S.A. z siedzibą w Krakowie

Dane Pełnomocnika:

Imię i nazwisko/Firma:* __________

Adres: ________________________________________________________________________

Rodzaj i numer dokumentu tożsamości/Nazwa rejestru i numer wpisu w rejestrze:* _________________________________________________________________________ PESEL:* _________________________________________________________________

Niniejszym informuję, że w dniu __________________________roku zostało udzielone pełnomocnictwo ww. Pełnomocnikowi do reprezentowania Akcjonariusza, jako właściciela wymienionych powyżej akcji Spółki na Walnym Zgromadzeniu Spółki zwołanym na dzień 29 czerwca 2023 roku ("Zgromadzenie") poprzez uczestniczenie w imieniu Akcjonariusza w tymże Zgromadzeniu i wykonywanie w imieniu Akcjonariusza prawa głosu ze wszystkich wymienionych powyżej akcji Spółki, w następujący sposób:

• według uznania pełnomocnika*
• zgodnie z poniższymi instrukcjami*

Nr projektu uchwały zgodnie z Ogłoszeniem o zwołaniu ZWZ	Głos "za"	Liczba akcji	Głos "przeciw"	Liczba akcji	Głos "wstrzymuję się"	Liczba akcji	Złożenie sprzeciwu w razie głosowania przeciw
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.

________________________ Podpis Akcjonariusza * Niepotrzebne skreślić. ** Należy wpisać liczbę akcji.