Medapp Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • Sep 1, 2017

FORMULARZ DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA

Dotyczy wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki MEDAPP S.A. z siedzibą w Krakowie przy ul. Dobrego Pasterza 122A, zwołanym na dzień 28 września 2017 r. w siedzibie spółki w Krakowie.

I. DANE AKCJONARIUSZA:

(imię i nazwisko/nazwa Akcjonariusza)

___________________________________

adres: ______________________________

PESEL/REGON/KRS: __________________

II. DANE PEŁNOMOCNIKA:

A. ___________________________________ (imię i nazwisko/nazwa Pełnomocnika)

adres: ______________________________

PESEL/REGON/KRS: __________________

B. ___________________________________

(imię i nazwisko osoby reprezentującej Pełnomocnika)

adres: ______________________________

PESEL: __________________

Uchwała nr …/2017

Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Medapp Spółka Akcyjna

z siedzibą w Krakowie z dnia …………. 2017 r

w sprawie

wyboru Przewodniczącego Walnego Zgromadzenia

Działając na podstawie art. 409 Kodeksu spółek handlowych Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie Medapp S.A. z siedzibą w Krakowie uchwala, co następuje:

§ 1

Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie Medapp S.A. wybiera na Przewodniczącego Walnego Zgromadzenia, odbywającego się w dniu ………………. 2017 r. Pana/Panią ………………….

§ 2

Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia.

ODDANIE GŁOSU W SPRAWIE UCHWAŁY
 ZA	 PRZECIW	 WSTRZYMUJE SIĘ
	 ZGŁOSZENIE SPRZECIWU
LICZBA AKCJI : ………………	LICZBA AKCJI : ………………	LICZBA AKCJI : ………………
TREŚĆ SPRZECIWU * : ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………
(w przypadku gdy został wniesiony)

………………………….., ………………….. 2017 r. (MIEJSCOWOŚĆ) (DATA)

INSTRUKCJA AKCJONARIUSZA DLA PEŁNOMOCNIKA:

- według uznania pełnomocnika, lub*
- według następujących zasad*: ……………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………….….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………… * - zbędne skreślić

………………………….., ………………….. 2017 r. (MIEJSCOWOŚĆ) (DATA)

Uchwała nr …/2017

Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Medapp Spółka Akcyjna

z siedzibą w Krakowie z dnia …………. 2017 r

w sprawie

przyjęcia porządku obrad

§ 1

Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie MEDAPP S.A. przyjmuje porządek obrad Walnego Zgromadzenia, odbywającego się w dniu ……….. 2017 r. w brzmieniu:

• 1. Otwarcie Walnego Zgromadzenia;
• 1. Wybór Przewodniczącego Walnego Zgromadzenia;
• 1. Stwierdzenie prawidłowości zwołania Walnego Zgromadzenia i jego zdolności do podejmowania uchwał;
• 1. Przyjęcie porządku obrad;
• 1. Wybór Komisji Skrutacyjnej;
• 1. Podjęcie uchwał w sprawach:
• a uchylenia uchwały Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Medapp Spółka Akcyjna nr 20/2017 z dnia 30 czerwca 2017 r. w sprawie podziału (splitu) wartości nominalnej akcji i zmiany Statutu Spółki,
• b. zmiany uchwały Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Medapp Spółka Akcyjna nr 21/2017 z dnia 30 czerwca 2017 r. w sprawie emisji warrantów subskrypcyjnych serii B uprawniających do objęcia akcji serii F z wyłączeniem prawa poboru dotychczasowych akcjonariuszy Spółki,
• c. zmiany uchwały Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Medapp Spółka Akcyjna nr 22/2017 z dnia 30 czerwca 2017 r. w sprawie warunkowego podwyższenia kapitału zakładowego poprzez emisję akcji serii F Spółki z wyłączeniem prawa poboru dotychczasowych akcjonariuszy Spółki,
• d. zmiany uchwały Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Medapp Spółka Akcyjna nr 23/2017 z dnia 30 czerwca 2017 r. w sprawie zmiany statutu Spółki,
• 1. Zamknięcie obrad.

§ 2

Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia.

ODDANIE GŁOSU W SPRAWIE UCHWAŁY
 ZA	 PRZECIW	 WSTRZYMUJE SIĘ
	 ZGŁOSZENIE SPRZECIWU
LICZBA AKCJI : ………………	LICZBA AKCJI : ………………	LICZBA AKCJI : ………………
TREŚĆ SPRZECIWU * : ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………
(w przypadku gdy został wniesiony)

………………………….., ………………….. 2017 r. (MIEJSCOWOŚĆ) (DATA)

________________________________ (PODPIS PEŁNOMOCNIKA)

INSTRUKCJA AKCJONARIUSZA DLA PEŁNOMOCNIKA:

• według uznania pełnomocnika, lub*

- według następujących zasad*: ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….…. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
* - zbędne skreślić

………………………….., ………………….. 2017 r. (MIEJSCOWOŚĆ) (DATA)

Uchwała nr …/2017 Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Medapp Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie z dnia …………. 2017 r w sprawie wyboru Komisji Skrutacyjnej

§ 1

Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie Medapp S.A. niniejszym odstępuje od wyboru Komisji Skrutacyjnej. Liczenie głosów powierza się osobie wskazanej przez Przewodniczącego Walnego Zgromadzenia.

§ 2

Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia.

ODDANIE GŁOSU W SPRAWIE UCHWAŁY
 ZA	 PRZECIW	 WSTRZYMUJE SIĘ
	 ZGŁOSZENIE SPRZECIWU
LICZBA AKCJI : ………………	LICZBA AKCJI : ………………	LICZBA AKCJI : ………………
TREŚĆ SPRZECIWU * : ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… (w przypadku gdy został wniesiony)

………………………….., ………………….. 2017 r. (MIEJSCOWOŚĆ) (DATA)

INSTRUKCJA AKCJONARIUSZA DLA PEŁNOMOCNIKA:

- według uznania pełnomocnika, lub*
- według następujących zasad*: ……………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………….….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………… * - zbędne skreślić

………………………….., ………………….. 2017 r. (MIEJSCOWOŚĆ) (DATA)

Uchwała nr …/2017

Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Medapp Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie z dnia …………. 2017 r

w sprawie

uchylenia uchwały Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Medapp Spółka Akcyjna nr 20/2017 z dnia 30 czerwca 2017 r. w sprawie podziału (splitu) wartości nominalnej akcji i zmiany Statutu Spółki

§ 1

Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie Spółki Medapp S.A. z siedzibą w Krakowie, postanawia uchylić w całości uchwałę Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Medapp Spółka Akcyjna nr 20/2017 z dnia 30 czerwca 2017 r. w sprawie podziału (splitu) wartości nominalnej akcji i zmiany Statutu Spółki.

§ 2

Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia.

ODDANIE GŁOSU W SPRAWIE UCHWAŁY
 ZA	 PRZECIW	 WSTRZYMUJE SIĘ
	 ZGŁOSZENIE SPRZECIWU
LICZBA AKCJI : ………………	LICZBA AKCJI : ………………	LICZBA AKCJI : ………………
TREŚĆ SPRZECIWU * : ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………
(w przypadku gdy został wniesiony)

………………………….., ………………….. 2017 r. (MIEJSCOWOŚĆ) (DATA)

INSTRUKCJA AKCJONARIUSZA DLA PEŁNOMOCNIKA:

- według uznania pełnomocnika, lub*
- według następujących zasad*: ……………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………….….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………… * - zbędne skreślić

………………………….., ………………….. 2017 r. (MIEJSCOWOŚĆ) (DATA)

Uchwała nr …/2017

Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Medapp Spółka Akcyjna

z siedzibą w Krakowie z dnia …………. 2017 r

w sprawie

zmiany uchwały Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Medapp Spółka Akcyjna nr 21/2017 z dnia 30 czerwca 2017 r. w sprawie emisji warrantów subskrypcyjnych serii B uprawniających do objęcia akcji serii F z wyłączeniem prawa poboru dotychczasowych akcjonariuszy Spółki

Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie Medapp Spółka Akcyjna postanawia zmienić uchwałę Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Medapp Spółka Akcyjna nr 21/2017 z dnia 30 czerwca 2017 r. w sprawie emisji warrantów subskrypcyjnych serii B uprawniających do objęcia akcji serii F z wyłączeniem prawa poboru dotychczasowych akcjonariuszy Spółki i nadać jej następującą treść:

§ 1

• 1. Na podstawie art. 453 § 2 Kodeksu spółek handlowych ("KSH") uchwala się emisję do 100.000.000 (słownie: sto milionów) warrantów subskrypcyjnych serii B ("Warranty Subskrypcyjne"), które zostaną wydane w formie warrantów subskrypcyjnych na okaziciela.
• 1. Warranty Subskrypcyjne zostaną wyemitowane w postaci dokumentu i mogą być wydawane w odcinkach zbiorowych.
• 1. Warranty Subskrypcyjne zostaną wydane nieodpłatnie.
• 1. Maksymalna wysokość warunkowego podwyższenia kapitału zakładowego dokonanego w celu umożliwienia realizacji praw posiadaczy Warrantów Subskrypcyjnych do objęcia akcji Spółki serii F ("Akcje Serii F"), będzie wynosić 10.000.000,00 zł (słownie: dziesięć milionów złotych).
• 1. Jeden Warrant Subskrypcyjny uprawniać będzie do objęcia 1 (jednej) Akcji Serii F.
• 1. Prawa do objęcia Akcji Serii F wynikające z Warrantów Subskrypcyjnych będą mogły być zrealizowane nie później niż do dnia 31.12.2025 r. Upoważnia się Zarząd do wydawania Warrantów Subskrypcyjnych uprawniających do objęcia Akcji Serii F w terminie krótszym niż maksymalny termin wskazany w niniejszym § 1 ust. 6 Uchwały.
• 1. Warranty Subskrypcyjne, z których prawo do objęcia Akcji Serii F nie zostało zrealizowane w terminie określonym w § 1 ust. 6, wygasają.
• 1. Warranty Subskrypcyjne zostaną zaoferowane do objęcia w drodze oferty prywatnej podmiotom wybranym przez Zarząd Spółki, z zastrzeżeniem, że podmiotów tych będzie mniej niż 150 (słownie: sto pięćdziesiąt).
• 1. Walne Zgromadzenie Akcjonariuszy upoważnia Zarząd Spółki do podjęcia wszelkich działań w związku z emisją i przydziałem Warrantów Subskrypcyjnych na rzecz osób wskazanych w § 1 ust. 8 powyżej, w tym do:
• (a) określenia liczby wydawanych Warrantów Subskrypcyjnych;
• (b) określenia szczegółowej treści dokumentu Warrantu Subskrypcyjnego i odcinka zbiorowego Warrantów Subskrypcyjnych;
• (c) zaoferowania mniejszej liczby Warrantów Subskrypcyjnych niż liczba maksymalna wskazana w niniejszej Uchwale;
• (d) wydawania Warrantów Subskrypcyjnych w odrębnych seriach, a także określenia szczegółowych terminów wydawania Warrantów Subskrypcyjnych oraz innych warunków ich emisji, które Zarząd Spółki uzna za stosowne.

FORMULARZ DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA NADZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU MEDAPP S.A. ZWOŁANYM NA DZIEŃ 28.09.2017 R.

10

§ 2

W interesie Spółki pozbawia się dotychczasowych akcjonariuszy Spółki w całości prawa poboru Warrantów Subskrypcyjnych. Przyjmuje się do wiadomości pisemną opinię Zarządu Spółki uzasadniającą powody pozbawienia prawa poboru Warrantów Subskrypcyjnych przedstawioną podczas Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Medapp Spółka Akcyjna w dniu 30 czerwca 2017 r.

§ 3

Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia.

ODDANIE GŁOSU W SPRAWIE UCHWAŁY
 ZA	 PRZECIW	 WSTRZYMUJE SIĘ
	 ZGŁOSZENIE SPRZECIWU
LICZBA AKCJI : ………………	LICZBA AKCJI : ………………	LICZBA AKCJI : ………………
TREŚĆ SPRZECIWU * : ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………
(w przypadku gdy został wniesiony)

………………………….., ………………….. 2017 r. (MIEJSCOWOŚĆ) (DATA)

________________________________ (PODPIS PEŁNOMOCNIKA)

INSTRUKCJA AKCJONARIUSZA DLA PEŁNOMOCNIKA:

- według uznania pełnomocnika, lub*
- według następujących zasad*: ……………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………….….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………… * - zbędne skreślić

………………………….., ………………….. 2017 r. (MIEJSCOWOŚĆ) (DATA)

________________________________ (PODPIS AKCJONARIUSZA)

11 FORMULARZ DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA NADZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU MEDAPP S.A. ZWOŁANYM NA DZIEŃ 28.09.2017 R.

Uchwała nr …/2017

Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Medapp Spółka Akcyjna

z siedzibą w Krakowie z dnia …………. 2017 r

w sprawie

zmiany uchwały Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Medapp Spółka Akcyjna nr 22/2017 z dnia 30 czerwca 2017 r. w sprawie warunkowego podwyższenia kapitału zakładowego poprzez emisję akcji serii F Spółki z wyłączeniem prawa poboru dotychczasowych akcjonariuszy Spółki

Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie Medapp Spółka Akcyjna postanawia zmienić uchwałę Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Medapp Spółka Akcyjna nr 22/2017 z dnia 30 czerwca 2017 r. w sprawie warunkowego podwyższenia kapitału zakładowego poprzez emisję akcji serii F Spółki z wyłączeniem prawa poboru dotychczasowych akcjonariuszy Spółki i nadać jej następującą treść:

§ 1

• 1. Na podstawie art. 432 i art. 449 KSH uchwala się warunkowe podwyższenie kapitału zakładowego Spółki o kwotę nie większą niż 10.000.000,00 zł (słownie: dziesięć milionów złotych) poprzez emisję nie więcej niż 100.000.000 (słownie: sto milionów) akcji zwykłych na okaziciela serii F, o wartości nominalnej 0,10 zł (słownie: dziesięć groszy) każda ("Akcje Serii F").
• 1. W odniesieniu do Akcji Serii F:
• a. Celem warunkowego podwyższenia kapitału w zakresie emisji Akcji Serii F jest przyznanie praw do objęcia Akcji Serii F posiadaczom Warrantów Subskrypcyjnych, które zostaną wyemitowane przez Spółkę na podstawie Uchwały nr 21/2017 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki z dnia 30 czerwca 2017 r. zmienionej uchwałą nr …/2017 Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki z dnia ……….. 2017 roku;
• b. Objęcie Akcji Serii F w wyniku wykonania uprawnień wynikających z Warrantów Subskrypcyjnych nastąpi w terminie do dnia 31.12.2025 r.;
• c. Akcje Serii F będą wydawane wyłącznie w zamian za wkłady pieniężne posiadaczom Warrantów Subskrypcyjnych, którzy złożą pisemne oświadczenie o objęciu Akcji Serii F zgodnie z art. 451 § 1 KSH oraz wniosą wkłady na ich pokrycie;
• d. Cenę emisyjną Akcji Serii F ustali każdorazowo Zarząd Spółki za pisemną zgodą Rady Nadzorczej Spółki.
• 1. Akcje Serii F będą uczestniczyć w dywidendzie na zasadach następujących:
• a. akcje wydane najpóźniej w dniu dywidendy ustalonym w uchwale Walnego Zgromadzenia w sprawie podziału zysku uczestniczą w zysku począwszy od zysku za poprzedni rok obrotowy, tzn. od dnia 1 stycznia roku obrotowego poprzedzającego bezpośrednio rok, w którym akcje te zostały wydane,
• b. akcje wydane w dniu przypadającym po dniu dywidendy ustalonym w uchwale Walnego Zgromadzenia w sprawie podziału zysku uczestniczą w zysku począwszy od zysku za rok obrotowy, w którym akcje te zostały wydane, tzn. od dnia 1 stycznia tego roku obrotowego.
• 1. Upoważnia się Zarząd Spółki do podjęcia wszelkich działań związanych z emisją i przydziałem Akcji Serii F na rzecz posiadaczy Warrantów Subskrypcyjnych, w

12

szczególności upoważnia się Zarząd Spółki, o ile okaże się to konieczne, do zawarcia umowy z wybraną instytucją finansową na podstawie której ta instytucja będzie wykonywać wybrane czynności związane z emisją i rejestracją Akcji Serii F w Krajowym Depozycie Papierów Wartościowych S.A. (KDPW) oraz ich wprowadzeniem do obrotu w alternatywnym systemie obrotu na rynku NewConnect.

• 1. Walne Zgromadzenie Akcjonariuszy Spółki wyrażą zgodę na ubieganie się o dopuszczenie i wprowadzenie Akcji Serii F do obrotu na rynku NewConnect prowadzonym przez Giełdę Papierów Wartościowych S.A. w Warszawie (GPW) oraz ich dematerializację.
• 1. Zarząd Spółki jest upoważniony do podjęcia wszystkich czynności niezbędnych w celu realizacji niniejszej Uchwały, w tym do złożenia odpowiednich wniosków lub zawiadomień do Komisji Nadzoru Finansowego, ubiegania się o dopuszczenie Akcji Serii F do obrotu na rynku NewConnect, rejestracji Akcji Serii F w KDPW oraz złożenia wniosku o wprowadzenie Akcji Serii F do obrotu na rynku NewConnect prowadzonym przez GPW.

§ 2

W interesie Spółki pozbawia się dotychczasowych akcjonariuszy Spółki w całości prawa poboru Akcji Serii F. Przyjmuje się do wiadomości pisemną opinię Zarządu Spółki uzasadniającą powody pozbawienia prawa poboru Akcji Serii F przedstawioną podczas Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Medapp Spółka Akcyjna w dniu 30 czerwca 2017 r.

§ 3

Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia.

ODDANIE GŁOSU W SPRAWIE UCHWAŁY
 ZA	 PRZECIW	 WSTRZYMUJE SIĘ
	 ZGŁOSZENIE SPRZECIWU
LICZBA AKCJI : ………………	LICZBA AKCJI : ………………	LICZBA AKCJI : ………………
TREŚĆ SPRZECIWU * : ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………… (w przypadku gdy został wniesiony)

………………………….., ………………….. 2017 r. (MIEJSCOWOŚĆ) (DATA)

INSTRUKCJA AKCJONARIUSZA DLA PEŁNOMOCNIKA:

- według uznania pełnomocnika, lub*
- według następujących zasad*: ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….…. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… * - zbędne skreślić

………………………….., ………………….. 2017 r. (MIEJSCOWOŚĆ) (DATA)

Uchwała nr …/2017

Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Medapp Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie z dnia …………. 2017 r

w sprawie

zmiany uchwały Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Medapp Spółka Akcyjna nr 23/2017 z dnia 30 czerwca 2017 r. w sprawie zmiany statutu Spółki

§ 1

Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie Medapp Spółka Akcyjna zmienia uchwałę Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Medapp Spółka Akcyjna nr 23/2017 z dnia 30 czerwca 2017 r. i postanawia dokonać zmiany Statutu, w ten sposób że w dziale zatytułowanym "III. Kapitał zakładowy", w § 8 postanawia dodać pkt 1b, następujący po pkt 1a, w brzmieniu:

• "1b.
• 1) Określa się wartość nominalną drugiego warunkowego podwyższenia kapitału zakładowego Spółki na kwotę nie wyższą niż 10.000.000,00 zł (słownie: dziesięć milionów złotych).
• 2) Warunkowe podwyższenie kapitału zakładowego następuje w drodze emisji nowych akcji zwykłych na okaziciela serii F o wartości nominalnej 0,10 zł (dziesięć groszy) każda, w liczbie nie większej niż 100.000.000 (słownie: sto milionów).
• 3) Akcje serii F mogą zostać objęte przez uprawnionych z warrantów subskrypcyjnych emitowanych na podstawie uchwały nr 21/2017 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki z dnia 30 czerwca 2017 roku zmienionej uchwałą nr …/2017 Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki z dnia ……….. 2017 roku w przedmiocie emisji warrantów subskrypcyjnych serii B uprawniających do objęcia akcji serii F z wyłączeniem prawa poboru dotychczasowych akcjonariuszy Spółki.".

§ 2

Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia.

ODDANIE GŁOSU W SPRAWIE UCHWAŁY
 ZA	 PRZECIW	 WSTRZYMUJE SIĘ
	 ZGŁOSZENIE SPRZECIWU
LICZBA AKCJI : ………………	LICZBA AKCJI : ………………	LICZBA AKCJI : ………………
TREŚĆ SPRZECIWU * : ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………… (w przypadku gdy został wniesiony)

………………………….., ………………….. 2017 r. (MIEJSCOWOŚĆ) (DATA)

15 FORMULARZ DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA NADZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU MEDAPP S.A. ZWOŁANYM NA DZIEŃ 28.09.2017 R.

________________________________ (PODPIS PEŁNOMOCNIKA)

INSTRUKCJA AKCJONARIUSZA DLA PEŁNOMOCNIKA:

• według uznania pełnomocnika, lub*

	- według następujących zasad*: ………………………………………………………………………………………
	…………………………………………………………………………………………………………………………………………….…. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
* - zbędne skreślić

………………………….., ………………….. 2017 r. (MIEJSCOWOŚĆ) (DATA)