MCI Capital Alternatywna Spółka Inwestycyjna S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Jan 10, 2023

Wzór pełnomocnictwa na Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie MCI Capital Alternatywnej Spółki Inwestycyjnej Spółki Akcyjnej zwołane na dzień 7 lutego 2023 r.

PEŁNOMOCNITWO

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

(imię i nazwisko / nazwa podmiotu)

(nazwa, nr i seria dowodu osobistego / paszportu / nazwa rejestru i numer wpisu do rejestru)

(nazwa organu wydającego dokument tożsamości / organ rejestrowy)

________________________________________________________

________________________________________________________

(PESEL/ NIP)

(adres zamieszkania / adres siedziby)

("Akcjonariusz")

jako uprawniony do udziału w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu MCI Capital Alternatywnej Spółki Inwestycyjnej Spółki Akcyjnej z siedzibą w Warszawie (wpisanej do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000004542, REGON: 932038308, NIP: 8992296521) ("Spółka") zwołanym na dzień 7 lutego 2023 r. ("Walne Zgromadzenie"), niniejszym udziela pełnomocnictwa:

Pani/Panu* ______	zamieszkałemu/ej	w	___,
legitymującej/legitymującemu się _____* nr ____wydanym przez
_______,
lub
_____ (pełna nazwa podmiotu) z siedzibą w ___ i adresem
___, ________(numer w rejestrze i organ rejestrowy),

do reprezentowania Akcjonariusza i wykonywania w jego imieniu prawa głosu z __________ akcji Spółki na Walnym Zgromadzeniu.

Pełnomocnictwo uprawnia w szczególności do udziału, składania wniosków oraz sprzeciwów na Walnym Zgromadzeniu oraz do podpisania listy obecności.

(miejscowość) (data)

Za Akcjonariusza: ______________________________

______________________________________

(podpis)

*niepotrzebne skreślić

** nazwa dokumentu tożsamości: dowód osobisty lub paszport