Mangata Holding S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2016

Nov 24, 2016

FORMULARZ¹

WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA NADZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU SPÓŁKI POD FIRMĄ ELEMENTAL HOLDING SPÓŁKA AKCYJNA Z SIEDZIBĄ W GRODZISKU MAZOWIECKIM

Akcjonariusz – Mocodawca:
Imię i Nazwisko2 / firma3:
Adres zamieszkania2 /	Kraj:
	Miejscowość:
	Kod pocztowy:
siedziby3:	Ulica:
	Numer domu i lokalu:
PESEL2 / REGON3:
NIP:
Nazwa i numer dokumentu
potwierdzającego
tożsamość Akcjonariusza2:
Numer rejestrowy i
wskazanie sądu / organu
rejestrowego właściwego
dla Akcjonariusza3:
	Akcje zwykłe:
	Akcje uprzywilejowane
Liczba akcji posiadanych	co do głosu:
przez Akcjonariusza objęta	Akcje uprzywilejowane
pełnomocnictwem:	w innym zakresie, ze
	wskazaniem rodzaju
	uprzywilejowania:
Liczba głosów, którymi
dysponuje Pełnomocnik na
podstawie pełnomocnictwa:
Pełnomocnik Akcjonariusza:
Imię i nazwisko:
	Kraj:
Adres zamieszkania:	Miejscowość:
	Kod pocztowy:
	Ulica:

UMOCOWANIE

Numer domu i lokalu:

PESEL:
NIP:
Nazwa i numer dokumentu
potwierdzającego
tożsamość Pełnomocnika:
Data udzielenia
pełnomocnictwa:

Niniejszym Akcjonariusz – Mocodawca potwierdza, iż w dniu ................................................... r., udzielił Pełnomocnikowi Akcjonariusza pełnomocnictwa⁴ do udziału w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki pod firmą ELEMENTAL HOLDING Spółka Akcyjna z siedzibą w Grodzisku Mazowieckim, przy ulicy Traugutta 42a, 05-825 Grodzisk Mazowiecki, wpisanej do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS: 0000375737, prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie, XIV Wydział Gospodarczy KRS, posiadającej NIP: 529-175-64-19 oraz REGON: 141534442, zwanej dalej: "Spółką", zwołanym na dzień 21 grudnia 2016 roku, na godz. 11:00, w siedzibie Spółki w Grodzisku Mazowieckim, przy ul. Traugutta 42a i zabierania głosu w jego trakcie, podpisania listy obecności oraz głosowania w imieniu Akcjonariusza – Mocodawcy ze wszystkich posiadanych przez niego w Spółce akcji, wskazanych w treści pełnomocnictwa, nad uchwałami Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia, których proponowana treść została ogłoszona przez Spółkę w dniu 24 listopada 2016 r.

Podpis Mocodawcy
potwierdzający fakt
udzielenia pełnomocnictwa:

¹ Należy uzupełnić wolne pola oraz wykreślić pola zbędne w sposób uniemożliwiający dokonywanie w nich uzupełnień.

² Dotyczy akcjonariusza będącego osobą fizyczną.

³ Dotyczy akcjonariusza będącego osobą prawną, bądź jednostką organizacyjną nie posiadającą osobowości prawnej.

⁴ Dokument pełnomocnictwa należy dołączyć do niniejszego FORMULARZA.

INSTRUKCJA DLA PEŁNOMOCNIKA

Numer uchwały:	Instrukcja dotycząca Uchwały5:	Liczba oddanych głosów:
	"ZA"
	"WSTRZYMUJĘ SIĘ"
Uchwała Nr 1	"PRZECIW"
	Zgłoszenie
	sprzeciwu6:
	"ZA"
	"WSTRZYMUJĘ SIĘ"
Uchwała Nr 2	"PRZECIW"
	Zgłoszenie
	sprzeciwu6:
	"ZA"
	"WSTRZYMUJĘ SIĘ"
Uchwała Nr 3	"PRZECIW"
	Zgłoszenie
	sprzeciwu6:
	"ZA"
	"WSTRZYMUJĘ SIĘ"
Uchwała Nr 4	"PRZECIW"
	Zgłoszenie
	sprzeciwu6:
	"ZA"
Uchwała Nr 5	"WSTRZYMUJĘ SIĘ"
	"PRZECIW"
	Zgłoszenie
	sprzeciwu6:
Uchwała Nr 6	"ZA"
	"WSTRZYMUJĘ SIĘ"
	"PRZECIW"
	Zgłoszenie
	sprzeciwu6:
Uchwała Nr 7	"ZA"
	"WSTRZYMUJĘ SIĘ"
	"PRZECIW"
	Zgłoszenie
	sprzeciwu6:
	"ZA"

Uchwała Nr 8	"WSTRZYMUJĘ SIĘ"
	"PRZECIW"
	Zgłoszenie
	sprzeciwu6:

⁵ Pozycje w kolumnie wypełnia Akcjonariusz – Mocodawca określając, w jaki sposób powinien głosować Pełnomocnik Akcjonariusza w odniesieniu do każdej z uchwał, nad którą ma głosować Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie, poprzez wstawienie symbolu X we właściwym polu oraz określenie w polu Liczba oddanych głosów, liczby głosów którymi głosuje w dany sposób.

⁶ Zgłoszenie sprzeciwu jest dopuszczalne jeżeli Akcjonariusz – Mocodawca głosował przeciwko uchwale.