Latvijas Gaze — Proxy Solicitation & Information Statement 2016

Jul 11, 2016

---

author: "Vinsents_Makaris"
date: 2016-07-06 07:23:00+00:00
processor: python-docx+mammoth
status: success

---

Akcionārs	Vārds Uzvārds	__________________________________________	Akciju sabiedrībai "Latvijas Gāze" Vagonu ielā 20, Rīgā, LV‑1009
Personas kods	__________________________________________
Paziņojumu sūtīšanas adrese	__________________________________________ __________________________________________
Tālruņa numurs	__________________________________________
E-pasts	__________________________________________
Pilnvarotā persona	Jāaizpilda, ja akcionāru pārstāv pilnvarotā persona
Vārds Uzvārds	__________________________________________
Personas kods	__________________________________________
Deklarētā adrese	__________________________________________ __________________________________________
Tālruņa numurs	__________________________________________
E-pasts	__________________________________________

Pieteikums

akciju sabiedrības "Conexus Baltic Grid" akciju iegūšanai

Ar šo apliecinu, ka esmu ______________________________________

(akciju skaits ar cipariem un vārdiem)

akciju sabiedrības "Latvijas Gāze" (turpmāk – Latvijas Gāze) uzrādītāja akciju īpašnieks (vai pilnvarotais pārstāvis), un Latvijas Gāzes reorganizācijas procesā vēlos kļūt par iegūstošās sabiedrības – akciju sabiedrības "Conexus Baltic Grid" akcionāru (vai izsaku vēlmi akciju īpašnieka vārdā) saskaņā ar Latvijas Gāzes Sadalīšanas lēmuma noteikumiem.

Pielikumā pilnvara:	_________________________________________________
(aizpilda pilnvarotās personas)	(Pilnvaras datums, numurs, lapu skaits)

__________________________ (parakstīšanas vietas nosaukums)	2016.gada ___._____________

_________________

(personiskais paraksts)

Ailes “personiskais paraksts” un “datums” neaizpilda, ja dokuments iesniegts elektroniski, parakstīts ar drošu elektronisko parakstu un satur laika zīmogu.