Larq S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Jul 19, 2021

Warszawa, [●] 2021 r.

PEŁNOMOCNICTWO

do reprezentacji na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu LARQ S.A. z siedzibą w Warszawie

Dane Akcjonariusza (osoba fizyczna)¹ :

Imię
Nazwisko
Seria i numer dowodu
osobistego / paszportu
Numer telefonu
Adres e-mail

Dane Akcjonariusza (osoba prawna)² :

Nazwa / Firma
Adres
Nazwa Sądu Rejestrowego i
Wydziału
Nr KRS
Dane rejestrowe podmiotu
zagranicznego
Numer telefonu
Adres e-mail

Dane Pełnomocnika:

Imię
Nazwisko
Seria i numer dowodu
osobistego / paszportu
Numer telefonu
Adres e-mail

Niniejszym udzielam / udzielamy wskazanemu powyżej Pełnomocnikowi pełnomocnictwa do reprezentowania mnie – Akcjonariusza na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu LARQ S.A. z siedzibą w Warszawie, zwołanym na dzień 12 sierpnia 2021 r. na godzinę 12:00. Pełnomocnictwo upoważnia Pełnomocnika do wykonywania w moim imieniu wszystkich uprawnień przysługujących mi z

…………………………………………………….. akcji [ilość akcji]

LARQ S.A., zgodnie z zaświadczeniem o prawie uczestnictwa w Walnym Zgromadzeniu Spółki wystawionym przez _________________________ w dniu __________________ Nr

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony³ do ustanawiania dalszych pełnomocników.

______________

¹ Pola w tabeli poniżej należy przekreślić, w przypadku akcjonariusza będącego osobą prawną.

² Pola w tabeli poniżej należy przekreślić, w przypadku akcjonariusza będącego osobą fizyczną.

³ Niepotrzebne skreślić.

Znając konsekwencje karne składania fałszywych oświadczeń potwierdzam / potwierdzamy, że powyższe informacje są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym.

___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

Uwagi dodatkowe:

_________________ Podpis Akcjonariusza