Komputronik S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Oct 23, 2020

FORMULARZ PEŁNOMOCNICTWA

na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Komputronik S.A. w restrukturyzacji, które odbędzie się w dniu 18 listopada 2020 roku.

Akcjonariusz (osoba prawna lub inna jednostka organizacyjna):

Dane Akcjonariusza:

NAZWA PODMIOTU …………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………
NR KRS ….………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
WSKAZANIE SĄDU REJESTROWEGO ………………………………………………………………………………………………………………………

Dane kontaktowe Akcjonariusza: (osoby prawnej lub innej jednostki organizacyjnej):

Miasto: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Kod pocztowy: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Ulica i nr lokalu: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kontakt e-mail: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kontakt telefoniczny: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
_______________

Niniejszym ustanawia pełnomocnikiem:

Dane Pełnomocnika:

IMIĘ I NAZWISKO …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
PESEL ……………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
NR i SERIA DOWODU OSOBISTEGO ……………………………………………………………………………………………………………………………
DATA I MIEJSCE WYDANIA DOWODU OSOBISTEGO ………………………………………………………………………………………………………
DATA WAŻNOŚCI DOWODU OSOBISTEGO ………………………………………………………………………………………………………………………
NAZWA ORGANU WYDAJĄCEGO DOWÓD OSOBISTY…………………………………………………………………………………………………………
NR NIP …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Dane kontaktowe Pełnomocnika:

Miasto: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Kod pocztowy: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Ulica i nr lokalu: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kontakt e-mail: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kontakt telefoniczny: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

do reprezentowania Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki Komputronik S.A. w restrukturyzacji, które odbędzie się w dniu 18 listopada 2020 r. w Poznaniu (60-003), przy ulicy Wołczyńskiej 37 oraz w szczególności do zabierania głosu w jego trakcie z ............................ (wpisać liczbę akcji) akcji, podpisywania listy obecności i wykonywania prawa głosu z akcji w imieniu Akcjonariusza.

………………………….…………………………………………….

Podpis osób reprezentujących akcjonariusza