Komputronik S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Aug 26, 2019

FORMULARZ PEŁNOMOCNICTWA

na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Komputronik S.A., które odbędzie się w dniu 19 września 2019 r.

Akcjonariusz (osoba fizyczna):

Dane Akcjonariusza:
IMIĘ I NAZWISKO …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
PESEL ……………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
NR i SERIA DOWODU OSOBISTEGO ……………………………………………………………………………………………………………………………
DATA I MIEJSCE WYDANIA DOWODU OSOBISTEGO ………………………………………………………………………………………………………
DATA WAŻNOŚCI DOWODU OSOBISTEGO ………………………………………………………………………………………………………………………
NAZWA ORGANU WYDAJĄCEGO DOWÓD OSOBISTY…………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………….. ILOŚĆ AKCJI AKCJONARIUSZA

Dane kontaktowe Akcjonariusza:

Miasto: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Kod pocztowy: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Ulica i nr lokalu: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kontakt e-mail: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kontakt telefoniczny: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
_______________

Niniejszym ustanawia pełnomocnikiem:

Dane Pełnomocnika:

IMIĘ I NAZWISKO …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
PESEL ……………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
NR i SERIA DOWODU OSOBISTEGO ……………………………………………………………………………………………………………………………
DATA I MIEJSCE WYDANIA DOWODU OSOBISTEGO ………………………………………………………………………………………………………
DATA WAŻNOŚCI DOWODU OSOBISTEGO ………………………………………………………………………………………………………………………
NAZWA ORGANU WYDAJĄCEGO DOWÓD OSOBISTY…………………………………………………………………………………………………………
NR NIP …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Dane kontaktowe Pełnomocnika: Miasto: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………..…………. Kod pocztowy: …………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………… Ulica i nr lokalu: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Kontakt e-mail: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………….. Kontakt telefoniczny: …………………………………………………………………………………………………………………………………..………………..

do reprezentowania Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki Komputronik S.A., które odbędzie się w dniu 19 września 2019 r. w Poznaniu (60-003), przy ulicy Wołczyńskiej 37 oraz w szczególności do zabierania głosu w jego trakcie z ............................ (wpisać liczbę akcji) akcji, podpisywania listy obecności i wykonywania prawa głosu z akcji w imieniu Akcjonariusza.