Komputronik S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Aug 31, 2018

FORMULARZ PEŁNOMOCNICTWA

na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Akcjonariuszy Komputronik S.A., które odbędzie się w dniu 28 września 2018 roku.

Akcjonariusz (osoba prawna lub inna jednostka organizacyjna):
	……………………………………………………………………………………………………………………………….
	NAZWA PODMIOTU
……………………………………………………………………………………………………………………………….	NR KRS I SĄD REJESTROWY / NR REJESTRU
……………………………………………………………………………………………………………………………….	ILOŚĆ AKCJI AKCJONARIUSZA
Dane kontaktowe Akcjonariusza (osoby prawnej lub innej jednostki organizacyjnej):
Miasto: ………………………………………………………………………….
Kod pocztowy: …………………………………………………………………
Ulica i nr lokalu…………………………………………………………………
Kontakt e-mail…………………………………………………………………
Kontakt telefoniczny: …………………………………………………………
Niniejszym ustanawia pełnomocnikiem:
	Pana /Panią ………………………………………………………………………………………………………………
	IMIĘ I NAZWISKO PEŁNOMOCNIKA
	legitymującego/ą się dowodem osobistym ………………………………………………………………………………
	NR i SERIA DOWODU OSOBISTEGO pełnomocnika
wydanym przez…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………	NAZWA ORGANU
NR PESEL PEŁNOMOCNIKA
………………………………………………………………………… NR NIP PEŁNOMOCNIKA
Dane kontaktowe Pełnomocnika:
Miasto: ………………………………………………………………………….
Kod pocztowy: …………………………………………………………………
Ulica i nr lokalu…………………………………………………………………
Kontakt e-mail…………………………………………………………………
Kontakt telefoniczny: …………………………………………………………

do reprezentowania Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki Komputronik S.A., które odbędzie się w dniu 28 września 2018 r. w Poznaniu (60-003), przy ulicy Wołczyńskiej 37 oraz w szczególności do zabierania głosu w jego trakcie z ............................ (wpisać liczbę akcji) akcji, podpisywania listy obecności i wykonywania prawa głosu z akcji w imieniu Akcjonariusza.

………………………….…………………………………………….

Podpis akcjonariusza / osób reprezentujących akcjonariusza